botox

גמלאות בעין

1. זכות לגמלאות בעין - סעיף 86 לחוק

סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"86. זכות לגמלאות בעין (42)
(א) פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה.
(ב) לעניין סימן זה, "ריפוי" - לרבות אשפוז, רפואות ומכשירים אורתופדיים ותירפויטיים, הספקתם, תיקונם או החלפתם."

ההכרה באירוע כ-"פגיעה בעבודה" מזכה את המבוטח ל-"גימלאות בעין" כאמור בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי. כמו-כן, זכאי המבוטח לקבל מן המוסד לביטוח לאומי, "דמי פגיעה" כאמור בסימן ד' לפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי.1

ב-ת"א (חי') 14439/002 קבע בית-הדין:

"10. באשר להוצאות הרפואיות, אלה לא הוכחו ועל-פי פסק-הדין בעניין אלחדד (ע"א 557/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד ואח', פ"ד נא(2), 724), משלא הוכח כי הטיפול הרפואי לו נזקק או יזדקק התובע, אם בכלל, איננו נכלל בסל הבריאות אין מקום לפסוק פיצוי כל שהוא בגין ראש נזק זה. זאת ועוד מאחר ומדובר בתאונת עבודה, זכאי התובע לקבל מהמל"ל את כל הטיפולים וההוצאות הרפואיות שלהם נזקק בעקבות התאונה לרבות הוצאות נסיעה לטיפולים וזאת כאמור בסעיפים 90-86 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשמ"ה-1995 וכן תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968. עם זאת, מתוך הנחה כי התובע לא קיבל פיצוי בגין הוצאות נסיעה לטיפולים ברכב פרטי, וכן בשים-לב כי במשך תקופות אשפוזו והחלמתו הוא נזקק במידה מסויימת לעזרת צד ג' בעבר, אפסוק לו פיצוי גלובלי ומתון בפריטי נזק אלה. הסכום הראוי לפיצוי בגין ראש נזק זה הוא הסך הגלובלי של 6,000 ש"ח. באשר לעתיד אינני סבור כי יש לפסוק לתובע הוצאות או עזרה לעתיד."

כאשר התאונה הוכרה כתאונת עבודה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, הוצאות רפואיות, צרכים רפואיים, מכשור ותחזוקתו, ימומנו על-ידי המוסד לביטוח לאומי, כאמור בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי ובתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968. יפים לעניין זה דברי כב' השופט ת' אור ב-ע"א 2596/92: 3

"כל אחד מהטיפולים הרפואיים או האביזרים הרפואיים הנחוצים לתובע לריפויו והחלמתו בשל פגיעתו בתאונה, הוא זכאי לקבלם ללא תמורה מהמוסד לביטוח לאומי (להלן: המוסד), אם ישירות ואם באמצעות שירותי הבריאות של המדינה או מוסדות או גופים שהוסמכו לכך (ראה סעיף 45 לחוק)."4

לאור האמור לעיל, אין לזכות נפגע בפיצויים, אלא-אם-כן הוכח, כי אלה אינם מכוסים על-ידי המוסד לביטוח לאומי.5

ב-ת"א (חי') 470/956 קבע בית-הדין:

"הוצאות נסיעה

33. הנתבעת טוענת כי התובע לא הוכיח כי נגרמו לו הוצאות בגין נסיעות, וכי רוב ההוצאות שהוא דורש לגבי נסיעות מתייחסות לנסיעות ערטילאיות מבלי שהוצגו קבלות.

כמו-כן טוענת הנתבעת כי יש לדחות את הוצאות הנסיעה של הוריו. גם מן העדויות שהשמיעו הורי התובע לא הוכחה התשתית הראייתית להוצאות בגין ראש נזק זה. התובע לטענת הנתבעת, גם לא הוכיח הוצאות נסיעה למטרות אישיות.

לעניין הוצאות נסיעה למטרות טיפול רפואיות טוענת הנתבעת שאלה צריכות להיות משולמות על-ידי המוסד לביטוח לאומי.

34. ככל שמדובר בהוצאות נסיעה למטרות טיפול רפואיות יש לקבל את עמדת הנתבעת (ראה סעיפים 90-86 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב, התשנ"ה-1995) וכן, תקנות המל"ל (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968.

לא כן לעניין הוצאות נסיעה של ההורים ושל התובע, הגם שככל שמדובר בהוצאות נסיעה אישיות של התובע יש לקחת בחשבון שיש להפחית מכלל ההוצאות שהיו לתובע בראש נזק זה, את ההוצאות שהיה ממילא מוציא בקשר לניידות, גם אלמלא התאונה (ע"א 61/89 מדינת ישראל נ' אייגר ואח', פ"ד מה(1), 580).

בנסיבות אלה יש להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סך של 120,000 ש"ח."

ב-ת"א (פ"ת) 4249/017 קבע בית-הדין:

"הוצאות - התובע לא הביא כל ראיות לעניין הוצאות שהוציא. התובע חזר לעבודה בסמוך לתאונה. התאונה היא תאונת עבודה והתובע זכאי לקבל ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי על-פי חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 - סעיפים 91-86 לחוק, וכן כיסוי הוצאות נסיעה (ראה תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968). על-כן אני פוסקת לתובע סך של 500 ש"ח בהנחה שיש הוצאות קטנות שהוציא ולא שמר הקבלות בגינן."



1.1 תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968

1.1.1 האם תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה) באות לפתור את בעיות הניידות של נכה עבודה?

בדחותו את הערעור קובע בית-הדין ב-עב"ל 271/99: 8

"י. המערער מבקש להיתלות בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי כמקור למימון רכב לניידותו, אולם סעיף זה לא בא לפתור את בעיות הניידות של נכה עבודה.

יא. סעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי קובע:

'פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, בהתאם להוראות סימן זה.'

יב. תקנות הביטוח הלאומי (שיקום מקצועי), התשט"ז-1956 (להלן: תקנות השיקום) מפרטות את הליך השיקום.

יג. המעיין בתקנות השיקום למד שתכליתן לאפשר לנכה העבודה לעסוק בעבודה התואמת את כישוריו (דב"ע לח/151-0 שמואל וינברג - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע י 164; דב"ע מב/1-0 חיים קונטנטה - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד 215; דב"ע נו/15-0 יהודית אלוש - המוסד לביטוח לאומי, עב-אר לא(ו), 189).

אין הליך השיקום מיועד לפתור את בעיית הניידות של נכה עבודה. לשם כך קיים המענק המיוחד, שניתן, כאמור, בהתאם להוראות התקנות."



1.1.2 תקנה 4 לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968

ב-ב"ל (חי') 3281/019 קבע בית-הדין:

"ו. בהתאם להלכה הפסוקה, חובתו של המוסד לשאת בהוצאות האשפוז, הריפוי וההחלמה של נפגע בעבודה, מעוגנת בחוק ובתקנות, בעוד שהנתבעת חייבת בשיפוי של המוסד עבור השירותים הרפואיים להם זכאי "מקבל השירות" - הנפגע לפי הוראות החוק והתקנות, ובכפוף להוראות ההסכם.

(ראה עב"ל 294/98 קופת-חולים כללית נ' בראכה אחמד והמוסד לביטוח לאומי, עב-אר לג(55), 33)

ז. לאור הנ"ל, השאלה הראשונה המתחייבת היא, האם התקיימו בנסיבות מקרינו תנאי הזכאות לגימלה מכוח תקנה 4 לתקנות, לפיה כדי שנפגע בעבודה יהיה זכאי לקבל מהמוסד, באמצעות השירות הרפואי, החזר בגין הוצאות טיפול רפואי שקיבל, שלא באמצעות השירות הרפואי צריך שיתקיימו ארבעה תנאים מצטברים כדלקמן:

1. הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה.

2. נבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי.

3. קיבל טיפול רפואי שלא באמצעות השירות הרפואי, והוציא בפועל הוצאות לצורך הטיפול.

4. השירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור.

ח. בבואנו לבחון את התקיימותם של התנאים הנ"ל, במקרהו של התובע, יש להתחשב בתכלית החוק והתקנות, שבבסיסם עומדת זכותו של נפגע בעבודה לקבל טיפול רפואי, ריפוי והחלמה, במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו, ובהתחשב בצורך ובדחיפות מתן הטיפול הרפואי המתחייב שניתן.

למעשה ולטענת התובע שלא נסתרה על-ידי מי מהנתבעים, הוא היה זקוק לעזרה רפואית דחופה, בעקבות גילוי ממצא של היפרדות הרשתית בעינו השמאלית, ממצא שלדעת הרופאים שטיפלו בו, חייב ניתוח דחוף כדי למנוע התעוורות העין.

ט. עוד טען התובע וטענתו לא נסתרה כי, במקום מגוריו בכפר רומאנה, נפת ג'נין בשטחים, אין קופת-חולים, ו/או מוסד רפואי מוסמך מטעם השירות הרפואי המוסמך על-פי החוק.

אולם, לטענת הנתבעים, התובע עבד בישראל לפני התאונה, וגם אחריה, והיה בקשר טלפוני עם מעסיקו עוד כשניסה לגייס את הכסף עבור הניתוח, ועל-כן הוא יכל במהלך הזמן הזה לפנות לשירות הרפואי בישראל לצורך קבלת הטיפול הנדרש ומשלא עשה כן, לא התקיים בעניינו התנאי של "נצבר ממנו" שבתקנה 4 לתקנות.

מנגד טען התובע, הן בתצהירו והן בעדותו, שהוא הרגיש את הפגיעה בעינו בשבת, וכי בהיעדר קופת-חולים במקום מגוריו, הוא פנה לרופא פרטי בג'נין, שהעמידו על הסכנה באי-קבלת טיפול מיידי, ותיקון הרשתית, ובעדותו בפנינו הסביר מדוע לא פנה לקבלת טיפול בישראל ואמר בעמ' 4 לפרוטוקול כדלקמן:

'לשאלתך למה לא פניתי למעביד או לקופת-חולים בארץ לקבלת עזרה, אני משיב שאני פחדתי על העין שלי, לא רציתי לבזבז זמן, ומיד ניסיתי לגייס כסף ולטפל בעין... לנו אין קופת-חולים, אנו פונים לרופא פרטי... הרופא אמר לי שאני חייב לטפל בעין מיד, כי כל יום עיכוב יגרום לי להתעוור...'

י. לאור הנ"ל ברור כי את הדיבור "נבצר ממנו", בתקנה 4 לתקנות, יש לפרש בהתחשב בסבירות התנהגותו של התובע ומידת תום-ליבו והרגשת הלחץ הסובייקטיבי, בו הוא היה שרוי, ותכיפות הזמן בין מועד גילוי הממצא בעינו, ובין מועד עריכת הניתוח.

בנסיבות מקרינו, אין לתת למשך הזמן, של 3 ימים, שעבר בין מועד האבחנה של המחלה לבין הניתוח בעינו, כשלעצמו, משמעות העומדת בפני עצמה, אלא יש להתייחס לכך בזיקה לנסיבות המיוחדות של המקרה, ולהיות הניתוח הכרחי ודחוף.

יא. באשר לתנאי השלישי, אין מחלוקת כי התובע קיבל את הטיפול הרפואי, שלא באמצעות שירות רפואי, והוציא הוצאות כספיות, בתמורה לטיפול רפואי זה.

גם התנאי הרביעי, התקיים בנסיבות המקרה, שכן, אין חולק כי הנתבעת מס' 2 אישרה את דחיפות הטיפול, עת החליטה כן לשלם לתובע הוצאות אשפוז של יום אחד, לפי התעריף המקסימלי הנהוג בבתי-חולים הקשורים עמה, והוצאות נסיעה ממקום מגוריו של התובע, לבית-חולים ברמאללה, לצורך הניתוח והטיפול הרפואי.

יב. טענה נוספת בפי הנתבעת והיא כי מכוח סעיף 4 להסכם, היה התובע חייב לקבל את הסכמתה המוקדמת והמפורשת בכתב לפני קבלת הטיפול הרפואי אצל רופאים שלא באחריותה.

אנו דוחים טענה זו, בהיותה בלתי-סבירה, ומציבה תנאי מחמיר יותר, מהתנאי הקבוע בתקנה 4 לתקנות, שאינה קובעת מועד למתן האישור בדבר דחיפות קבלת הטיפול הרפואי על-ידי השירות הרפואי לצורך קבלת החזר הוצאות הטיפול הרפואי, למעשה נוסח התקנה אינו שולל אישור בדיעבד של השירות הרפואי.

יג. אולם, גם אם תומר אחרת, הרי הוראת סעיף 4 להסכם כפופה לאמור בסעיפים 5 ו-6 של ההסכם. כאשר סעיף 5 קובע כי תנאי לתשלום הוצאות הקשורות בעזרה הרפואית הראשונה, על-ידי מוסד רפואי אחר, הן בישראל והן באיזור, או על-ידי רופא שאינו עובד מטעם קופת-חולים, הוא כי דחיפות המקרה היא מסוג כזה, שאי-מתן העזרה הראשונה על-ידי המוסד הרפואי האחר, היה בו כדי לסכן את חייו, ובריאותו של הנפגע.

ואילו, הסיפא של סעיף 6 להסכם, מקנה לנתבעת שיקול-דעת לבדוק את העניין ואת המסמכים הקשורים בו, ולהחליט האם היה צורך בקבלת אותם שירותים ובמידה וכן, מחוייבת הנתבעת, לשאת בהוצאות הקשורות במתן השירותים, על-ידי המוסד הרפואי האחר, בהתאם לקבלת שיוגשו לה, בתנאי שסכומים אלה לא יעלו על התעריף המקסימלי המקובל בקופה לאותם שירותים. משמע שהבדיקה מתאפשרת גם בדיעבד.

יד. התובע המציא לנתבעת קבלות ומסמכים רפואיים המוכיחים את סוג הניתוח ועלותו בסך של 5,586 ש"ח, אך כאמור הוא זכאי להחזר ההוצאות הרפואיות שהוא הוציא לצורך הטיפול הרפואי בעינו, על-ידי המרכז הרפואי הפרטי, בסכומים שלא עולים על התעריף המקסימלי המקובל בקופת-חולים, לאותם שירותים.

לטענת הנתבעים, התובע שילם בנפרד על האשפוז, ובנפרד למנתח ולמרדים, בעוד שהם מחוייבים בהחזר עלות בהתאם לתעריף של משרד הבריאות שכולל בתוכו את הוצאות הניתוח.

למעשה טענתם האחרונה של הנתבעים לא הופרכה על-ידי התובע אשר הסתפק בטענה כללית לפיה, הנתבעת לא הוכיחה כי עלות האשפוז הכירורגי כוללת בתוכה גם הוצאות הניתוח, זאת כאשר עול ההוכחה רובץ לפתחו. יש להדגיש כי משום מה, אף נמנע בא-כוח התובע מלהפנות שאלה בהקשר זה למר שטיינרייך, העד מטעם הנתבעת. מכאן מתחייבת הקביעה כי התעריף כולל גם הוצאות הניתוח.

טו. כאמור, הנתבעת אשרה לתובע תשלום בגין יום אשפוז כירורגי, אחד לפי התעריף של משרד הבריאות וכן תשלום עבור נסיעות, אולם מחומר הראיות עולה, כי התובע אושפז למשך יומיים, בימים 28/10-27/10.

אי-לכך, משאישרה הנתבעת לתובע תשלום בגין ימי האשפוז והתשלום כולל עלות הניתוח, היה עליה לשלם לו מכוח חובתה על-פי סעיף 6 להסכם, עבור שני ימי אשפוז, בהתאם לתעריף שהיה ידוע ביום אישור התשלום, על-פי מכתבו של מר שטיינרייך, מיום 1.8.01, וזאת בסכום נוסף של 2436 ש"ח.

12. התוצאה היא - כי התובע זכאי מהמוסד, באמצעות הנתבעת לתשלום בגין יום האשפוז הנוסף בסך של 2,436 ש"ח, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מיום 1.8.01 ועד התשלום המלא בפועל."



1.1.3 תקנה 4 - "ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי"

ב-עב"ל 294/9810 קבע בית-הדין:

"33. המחלוקת שניטשה בפני בית-הדין האיזורי, בנדון זה, נגעה לעניין הטיפול שקיבל הנפגע מהרופא הפרטי ולאישפוזו בבית-חולים פרטי.

בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי נקבע, כי פגיעה בעבודה מזכה את המבוטח, בין היתר, בריפוי, לרבות אישפוז. בסעיף 87 לחוק נאמר:

'ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו; היקפו ודרכו של הריפוי יקבעו בתקנות'. לפי שנקבע בתקנה 2 לתקנות: 'נפגע יהיה זכאי לטיפול רפואי, ככל שיקבע על-ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי...'

במסגרת משפטית זו יבחנו טענות הצדדים. אולם קודם שנבוא לדיון בגופן של הטענות, רואים אנו לחזור על הלכות ראשונים, ועניינן הוראות החוק והתקנות מושא דיוננו, כפי שמצאו ביטויין ב-דב"ע לא/69-0 המוסד לביטוח לאומי ראוטשטיין פרידריך, פד"ע ג 197, שם בעמ' 201-200 (להלן: עניין ראוטשטיין):

'5. בצד הוראות אלה לעניין הזכות של הנפגע, באות ההוראות שבסעיף 45 לחוק המשולב, הנושא את השם "דרכים למתן ריפוי החלמה ושיקום רפואי" (סעיף 19 לחוק המקורי, הנושא את השם "מתן גימלאות בעין"). סעיף זה קובע כי הגימלאות שבהן מדובר בו, לענייננו - ריפוי, ינתנו באמצעות שירותי הבריאות של המדינה, באמצעות שירות רפואי מוסמך, על-ידי המוסד לביטוח לאומי, או צירוף של אלה.

הזכות לריפוי, כזכות לכל גימלה אחרת, היא זכות שהחייב לתתה הוא המוסד לביטוח לאומי, ואם הזכות מגיעה לידי מימוש או לידי הצעת מימוש באמצעות אחד השירותים כאמור או ישירות על-ידי המוסד לביטוח לאומי, יצא החייב בגימלה ידי חובתו.

החוק לא הקנה זכות, ולשיטתו לא התכוון להקנות זכות, לנפגע לפנות למי שיחשק או למי שיהא לו נוח, לשם טיפול רפואי ולהגיש לאחר-מכן חשבון הוצאות למוסד לביטוח לאומי...

5. מהאמור עולה שאין בידי הזכאי לגימלה מכוח סעיף 42 לחוק המשולב, הברירה בין הזדקקות לשירות רפואי מוסמך, ובין הזדקקות לרופא או מוסד רפואי אשר יבחר לעצמו, ותביעת החזר הוצאות.

6. השאלה היא, מה הדין בהתעורר הצורך בריפוי בנסיבות שבהן אין כל אפשרות מעשית לקבלו באמצעות שירות רפואי מוסמך, נסיבות שבהן החייב בגימלה, המוסד לביטוח לאומי, אינו יכול להציע את הריפוי באמצעות שירות רפואי מוסמך, או שאין כל אפשרות לחכות להסדרים המתחייבים בקבלת הטיפול באמצעות שירות רפואי מוסמך.'

שאלה אחרונה זו, היא שהיתה לו"ז הדיון בבית-הדין קמא וככזו אף עולה היא בפנינו בערעור זה. עם זאת, יודגש כי מדברים אנו במקרה מיוחד אשר יוכרע על-פי נסיבותיו. ממצאיו ומסקנותיו של בית-הדין האיזורי נקבעו ונשקלו לאור הראיות שהובאו בפניו ומתוך שניתנה הדעת אף לאלה שלא הובאו בפניו. מכאן, שיש לראות את הכרעתנו כטובה לעניין הנדון בפנינו בלבד, ואין ללמוד הימנה על הכלל, או על שינוי מן העיקרים שנקבעו בהלכה הפסוקה.

הוצאות הטיפול הרפואי

34. בפני בית-הדין האיזורי היתה עדותו של ד"ר קאופמן הרופא שטיפל בנפגע לפני האישפוז בבית-חולים אלישע ובמהלכו. בית-הדין, בהסתמך על כלל החומר שהובא בפניו, ראה להקדים ולהדגיש כי מלכתחילה, כשהופיעו פצעי הלחץ הקדים הנפגע ופנה לקופת-חולים כללית, בהיותה השירות הציבורי המוסמך לטפל בנפגע בעבודה. רק לאחר שנואש מהטיפול שניתן לו, ולאחר שמצבו הוחמר ואף התדרדר פנה הנפגע לטיפולו של הרופא הפרטי ד"ר קאופמן. וכך קבע בית-הדין:

'עולה מעדותו של ד"ר קאופמן, שלא נסתרה בעדות של רופא מעם הנתבע וצד שלישי ולא הובאה כל ראיה אחרת הסותרת אותה, כי לגבי התובע, המשותק בשתי רגליו, היה האישפוז הכרח, עד כדי הצלת חייו...

משזכאי התובע על-פי החוק, לריפוי 'במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו', ברי כי הכוונה לטיפול רפואי הולם, שיביא מזור לבעיה הרפואית גם כאשר המצב מסתבך ודרוש טיפול אינטנסיבי מיוחד. תכלית החקיקה היא להבטיח לנפגע בעבודה ריפוי. מכאן, שלמרות הוראה הכללית בתקנה 2, כי 'נפגע יהיה זכאי לטיפול רפואי, ככל שייקבע על-ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם השירות הרפואי', משהוכח כי הטיפול שקיבל התובע מ-"הרופא המטפל" לא הועיל, אלא היתה סכנה מוחשית להתדרדרות נוספת והרופא לא מצא לנכון להפנות את התובע לטיפול אינטנסיבי, הניתן רק במסגרת של אישפוז, אין לבוא בטרוניה כלפי התובע, שנזקק לטיפול דחוף, כי מצא פתרון אחר ולשם כך נאלץ לפנות לרופא אחר, באופן פרטי, שטיפל בו במסגרת אישפוז בבית-חולים אלישע.'

בכך סמך בית-הדין האיזורי גם על פסק-הדין בעניין ראוטשטיין בו נאמר:

'אין להעלות על הדעת ולו גם לרגע, שהמחוקק התכוון לכך שאם הצורך בטיפול רפואי מתעורר בנסיבות שבהן נמנע לחלוטין בעד הנפגע לקבל טיפול רפואי באמצעות שירות רפואי מוסמך, לא יינתן הטיפול או שלא יהא הנפגע זכאי לגימלה שהיא ריפוי.' (שם בסעיף 7, עמ' 201)

הוצאות האישפוז בית-חולים "אלישע"

35. אשר לאישפוזו של הנפגע בבית-החולים, קבע בית-הדין, כי הוכח בפניו ש-"נבצר" מהתובע לקבל טיפול במסגרת בית-חולים באמצעות השירות הרפואי המוסמך.

כזאת נקבע, בהסתמך על עדותו של ד"ר קאופמן, לפיה למרות הצורך הדחוף באשיפוזו בבית-חולים, לא היה הנפגע מתקבל לאישפוז בבית-החולים. ד"ר קאופמן העיד כלשון פסק-הדין:

'כרופא העובד בבית-חולים רמב"ם ומכיר היטב את מצב בבתי-החולים האחרים בחיפה והסביבה... הדברים ידועים לו מידיעה אישית, בנושא שהוא תחום מקצועו ועיסוקו היומיומי.'

תביעתו של הנפגע להחזר דמי האישפוז התקבלה אף היא, וביתהדין קבע כי אשפוזו בבית-חולים פרטי עונה אף הוא על דרישות חוק והתקנות. את החלטתו השתית בית-הדין, בין היתר, על דברים אלה:

'משנמנעו נציגי המוסד לביטוח לאומי ונציגי קופת-חולים לזמן לעדות, ולו רופא אחד, כדי לסתור את דבריו של ד"ר קאופמן, אין זאת אלא שידוע גם להם כי המצב לגביו העיד ד"ר קאופמן משקף נכונה את המצב, בשנת 1991, בה עסקינן. אין הם יכולים להסתפק בטענות. טענות אינן באות במקום ראיות. כל שכן, שלא היה כל מקום להערות שבאת-כוח הנתבע העירה בסיכומים, כרמיזה לקנוניה שנרקמה, כביכול, בין בא-כוח התובע לבין ד"ר קאופמן.'

הערעור

36. בפתח דבר נשוב ונציין את שקבענו לעיל, כי הנפגע יוצא מכלל ההתדיינות ואין אנו רואים בו אלא משיב פורמאלי בלבד.

37. ערעורה של קופת-חולים מוסב נגד המוסד לביטוח לאומי בלבד, ואין היא רואה בנפגע את בעל דברה בערעור זה. בכך, מצטרפת הקופה לעמדתו של הנפגע ואף לשיטתה, המוסד לביטוח לאומי הוא החייב בתשלום הוצאותיו של הנפגע לפי פסק-הדין של בית-הדין האיזורי. שכן, באין ערעור המוסד עליו, הפך פסק-דין זה להיות חלוט ביחסים שבין המוסד לנפגע.

הקופה גם לא מערערת על החבות שהושתה על המוסד לביטוח לאומי לשאת בתשלום הוצאותיו של הנפגע. כל ערעורה מופנה אך ורק כנגד חיובה היא בהחזר ההוצאות שחוייב המוסד לשלם לנפגע, בהתאם לתנאי ההסכם ובכפוף לפסיקתו של בית-הדין, כמו גם חיובה בהשתתפות בהוצאות משפט שהושתו על המוסד.

38. עיקר טענותיה של הקופה באלה: חבותה של הקופה במסכת ההתדיינות להחזר ההוצאות הרפואיות של הנפגע בגין נסיעות, טיפול רפואי ואישפוז, נובעת אך ורק מן ההסכם שבינה לבין המוסד והן בלבד העשויות להצמיח למוסד זכות תביעה כלפי הקופה. על-כן, יש להפריד את חובת המוסד כלפי הנפגע, שהיא חובת תשלום מן הדין, ואין לכרוך אותה בחובת השיפוי שבין הקופה לבין המוסד.

במיוחד סומכת הקופה טיעוניה על ההוראות שבסעיף 13 להסכם המקנות לה פטור מחובת תשלום ההוצאות, בתנאים המפורטים בו לאמור:

'...הקופה לא תהיה חייבת לשאת בהוצאות כלשהן שהוציא מקבל השירות לשם קבלת השירתים הרפואיים במתקן רפואי שאינו שייך לקופה אלא אם ניתנה למקבל השירות הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה.'

הקופה גורסת, כי בפסק-הדין של בית-הדין האיזורי, אין בנמצא התייחסות מפורשת להוראותיו של סעיף 13 להסכם, אף אין הסייג לו שבסעיף 14 להסכם לפיו:

'על-אף האמור בסעיף 13 להסכם זה מתחייבת בזה הקופה לשאת בתשלום הוצאות מתן השירותים הרפואיים שיינתנו למקבל שירות לצורך מתן עזרה רפואית ראשונית, עקב תאונות או אסונות פתאומיים וכיוצא באלה, בכל מקרה שבו לא היתה למקבל השירות האפשרות לקבל עזרה רפואית בקופה או בשירות רפואי מוסמך כאמור בתקנה 1 לתקנות מפאת מצב בריאותו, כאשר לדעת המוסד היה צורך במתן העזרה.'

מוסיפה קופת-חולים ומעלה טענות לרוב, כנגד ממצאיו ומסקנותיו של בית-הדין האיזורי, בדבר הדחיפות שבמתן הטיפול הרפואי לנפגע ואישפוזו שלא על-ידי "שירות רפואי" מוסמך, או במסגרתו.

39. המוסד לביטוח לאומי מצידו, סמך כל תשובתו לערעור על הטענה הדיונית, לתוצאות הערעור השלכה ישירה על חבותו כלפי הנפגע. טענה שנדחתה על ידינו כמבואר לעיל.

לגוף העניין ובהתייחס לטענתה של קופת-חולים כנגד עצם חיובה לפי ההסכם, מפנה המוסד להוראתו המסמיכה של סעיף 91 לחוק לפיו:

'היחסים בין המוסד ובין מי שבאמצעותו ניתנו גמלאות בעין לפי סימן זה, והחובות והזכויות ההדדיות ייקבעו בהסכם שאישר השר במידה שלא קבע אותם בתקנות.'

כפועל יוצא מן החובה שבדין, סומך המוסד את חובת השיפוי של הקופה כלפיו, על האמור בסעיף 16(ב) להסכם, בו התחייבה קופת-חולים 'להחזיר למוסד כל סכום שיוצא על ידו לצורך ביצוע מתן השירותים הרפואיים...'.

משמע הקופה חייבת בשיפויו של המוסד עבור השירותים הרפואיים להם זכאי "מקבל השירות" - לרבות הנפגע בענייננו - לפי הוראות החוק והתקנות ובכפוף להוראות ההסכם.

אי-לכך, טוען המוסד, כרוכה חבותה של קופת-חולים כלפיו מכוח ההסכם והדין, בה במידה שהוא עצמו נמצא חייב כלפי הנפגע.

40. דינו של הערעור להידחות. הן במבוא להסכם והן בסעיף 3א הימנו נשמעת התחייבותה של הקופה: 'לבצע בעצמה ו/או לממן מתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי כמפורט בהסכם זה וכאמור בתקנות ובסימן ג' לפרק ג' לחוק כפי שיפורשו על-ידי בתי-המשפט המוסמכים' לאמור, ההסכם כולו, יפורש ברוח החוק והתקנות, לרבות הסייג שבסעיף 13 הימנו לקבלת 'הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה' לטיפול הניתן שלא במסגרת "שירות רפואי" והסרת הסייג במקרים בהם '...לא היתה למקבל השירות האפשרות לקבל עזרה רפואית בקופה או בשירות רפואי מוסמך כאמור בתקנה 1 לתקנות מפאת מצב בריאותו, כאשר לדעת המוסד היה צורך במתן העזרה'.

41. תנאים ממין אלה הנדרשים בסעיפים 13 ו-14 להסכם מוצאים ביטויים אף בתקנות. במהלך הדיון באחריותו של המוסד לתשלום הוצאותיו של הנפגע, נתן בית-הדין דעתו גם לדרישה שבקבלת הסכמה מוקדמת מאת נותן השירות, קודם לקבלת טיפול רפואי וקבע שבמצבו של הנפגע התקיימו התנאים הנדרשים לכך על-פי הדין. הדברים מוצאים ביטויים בסעיף 5 לפסק-הדין בו נאמר כך:

'גם לפי התקנות, הובאה בחשבון האפשרות שהנפגע יזדקק לטיפול רפואי שלא באמצעות שירות רפואי ויהיה זכאי להחזר הוצאות הטיפול מאת המוסד, באמצעות השירות הרופאי, בתנאים שנקבעו בתקנה 4:

'היה הנפגע זקוק לעזרה ראשונה ודחופה כתוצאה מתאונת עבודה ונבצר ממנו לקבל טיפול רפואי בשירות רפואי וקיבל את הטיפול הרפואי שלא באמצעות שירות רפואי, יהיה הנפגע זכאי לקבל בחזרה מאת המוסד באמצעות השירות הרפואי שבטיפולו הוא נמצא את ההוצאות שהוציא למעשה לצורך הטיפול הרפואי כאמור, ובלבד שהשירות הרפואי אישר את הדחיפות והצורך במתן הטיפול האמור.'

בהתחשב במצבו של התובע, כפי שתואר לעיל על-פי עדותו של ד"ר קאופמן, יש לראות בתובע כי שנזקק לעזרה ראשונה ודחופה, במיוחד לאחר הטיפול שקיבל בקופת-חולים, אשר לא הואיל לו, והוא עמד על סף הרעה במצבו שהיתה עלולה לסכן את חייו.

בענייננו, התובע פנה תחילה לשירות רפואי המוסמך. משנכשל הטיפול הרפואי שקיבל שם והוא לא הפנה לטיפול אחר, לא כל שכן לטיפול באישפוז, בנסיבות כפי שהובאו לעיל, ניתן לראותו כמי ש-"נבצר ממנו" לקבל את הטיפול מתאים במסגרת השירות הרפואי, משמע שאפשרות זו "נמנעה" ממנו, כפירוש המונח "נבצר" בענייננו.'

משהוכח שהטיפול הרפואי שקיבל התובע באמצעות השירות הרפואי המוסמך לא תרם לריפוי ולא הוצע לו על-ידי השירות הרפואי טיפול אחר, טוב יותר, בנסיבות שתוארו לעיל, ברי כי הדרך של "ריפוי באמצעות שירות רפואי מוסמך" כבר לא היתה מעשית, ובנסיבות בלתי-רגילות אלה - זכאי התובע ל-"דמים", היינו להחזר ההוצאות.

שמכך, היו פני הדברים, הדרישה לקבל אישור מהרופא המטפל, בדבר הדחיפות והצורך במתן הטיפול על-ידי רופא אחר, מומחה לכירורגיה פלסטית ולא על-ידי רופא אחר מטעם אותו שירות רפואי, היא דרישה פורמלית, בלתי-הגיונית ועל-כן היא זניחה.

זאת יש לזכור, שהנתבע לא הביא ראיה הסותרת את גרסת התובע, בדבר הצורך והדחיפות בטיפול שקיבל מד"ר קאופמן, לרבות העובדה שהטיפול שקיבל התובע מהרופא המטפל בקופת-חולים לא היה יעיל, היינו שמצבו לא הוטב, אלא הורע.

מכאן, שגם לא נסתרה הגירסה כי 'נבצר ממנו לקבל טיפול הולם באמצעות השירות הרפואי המוסמך, כהגדרתו בחוק'.

42. בית-הדין האיזורי, אף עמד על קיומה של האפשרות לקבלת טיפול רפואי במסגרת שירות מוסמך ושלא בבית-חולים, וכך אמר: בסיפא לסעיף 5 שבפסק-הדין:

'לא נעלמה מעיני עדותו של ד"ר הלר, שהעיד מטעם התובע, כי אילו חזר התובע לבית-חולים לוינשטיין, משהחמיר מצבו עקב פצעי הלחץ שהופיעו במהלך תקופת ההחלמה בביתו, לאחר שכבר שוחרר לביתו, אפשר שהיו מאשפזים אותו שם שוב לצורך טיפול בפצעי הלחץ. אלא, שהתובע כאמור לא הופנה על-ידי הרופא המטפל בקופת-חולים לבית-חולים לוינשטיין, וגם לא לבית-חולים אחר. הוא נזקק לרופא פרטי, שהפנה אותו לאישפוז בבית-החולים היחיד, שבו יכול היה לטפל בו במסגרת פרטית.'
(שם, בסיפא לסעיף 5)

נמצא, איפוא, כי בית-הדין האיזורי קבע את זכאותו של הנפגע להחזר הוצאותיו, למרות שלא קיבל אישור והפניה לטיפול הרפואי הפרטי על-ידי ד"ר קאופמן ובבית-החולים "אלישע" משנמצא כי הוא בא בגדר הוראותיה של תקנה 4 לתקנות.

בהתאם, אף חייב בית-הדין קמא את קופת-חולים בשיפוי המוסד מכוח ההסכם, כמבואר מטה. הגם שאין נזכרות במפורש תקנות 13 ו-14, הוראותיהן עולות במשתמע מן הכתוב:

'מנוסח החוק והתקנות, מחד גיסא, ומנוסח ההסכם, מאידך גיסא, עולה בבירור, כי ההסכם בא להבטיח כי ריפוי, החלמה ושיקום רפואי, יינתנו על-ידי קופת-החולים, בהתאם לכללים ולתנאים שנקבעו בחוק ובתקנות, כפי שהובהר לעיל. ברי, איפוא, כי קופת-חולים, כצד שלישי, חייבת כלפי הנתבע, על-פי הסכם, באותם (כלשון הכתוב - נ' א') הוצאות בהם חוייב הנתבע לשלם לתובע, הן בגין הנסיעות באמבולנס, והן בגין הטיפול הפרטי והאישפוז בבית-חולים "אלישע"...

אשר-על-כן, חייבת קופת-חולים להחזיר לנתבע את הסכומים שחוייב הנתבע לשלם לתובע, על-פי התנאים שנקבעו בהסכם ביניהם.'
(שם, בסעיף 7)

43. קביעתו זו של בית-הדין האיזורי הינה, איפוא, פועל יוצא של ניתוח כלל חומר הראיות והטענות שהובאו בפניו, בהתייחס לשתי מערכות התביעה, זו העיקרית וזו המשנית, כאשר החוט המקשר בין העילה ההסכמית לעילה שמן הדין, הן הוראות הדין שאומצו בהסכם, וכפי שהוחלו על עניינו של הנפגע.

44. לא למותר לציין, שקופת-חולים והמוסד לביטוח לאומי לא הביאו עדים כלשהם מטעמם, לסתור את עדויותיהם של המומחים שהעידו בפני בית-הדין האיזורי: ד"ר קאופמן וד"ר הלר, אשר טיפלו בתובע בבית לוינשטיין ובבית-חולים "אלישע".

גם מטעם זה אין להדרש לטענות המכוונות כנגד עדויותיהם, או להנחות ולהשערות אחרות המועלות בערעור כנגד קביעותיו העובדתיות ומסקנותיו המשפטיות של בית-הדין האיזורי.

45. הנה כי כן, מתוך שנתנו דעתנו לכלל נסיבותיו של המקרה מושא דיוננו בערעור זה, דעתנו היא, כי טענותיה של קופת-חולים אינן מקימות עילה מספקת להתערבותנו במסקנותיו של בית-הדין האיזורי, המבוססות על העובדות והממצאים כפי שנקבעו על ידו, אותם אנו רואים לאמץ במלואם. אשר-על-כן, אין מנוס מדחיית הערעור.
46. עם זאת, ולמען העמד הלכה על מכונה, רואים אנו לחזור על שנאמר בפתח הדברים בפרק זה ולהדגיש בשנית, כי הכרעתנו בערעור זה מושתתת על העובדות, כפי שהוכחו בפני בית-דין האיזורי. לא מן הנמנע הוא, כי אלמלא נסיבותיו המיוחדות של מקרה זה, כפי שפורטו בפסק-הדין של בית-הדין האיזורי, היתה הכרעתנו שונה. על-כן, אין ללמוד מעניינו של ערעור זה מתן פרשנות מרחיבה ללשון החוק ותקנותיו, או סטיה מן ההלכה כפי שנקבעה בפסק-הדין בעניין ראוטשטיין.

סוף דבר

47. לאור האמור לעיל, הערעור נדחה."



1.2 הוצאות רפואיות

ב-ת"א (יר') 1844/9611 קבע בית-הדין:

"הוצאות רפואיות בעתיד

11. אין מקום לפסוק לתובע בגין פריט זה. מדובר בתאונת עבודה והתובע זכאי לקבל תשלומים מהמוסד לביטוח לאומי (סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995)."

ב-ת"א (יר') 24888/9412 קבע בית-הדין:

"7. הוצאות רפואיות התובע טוען בתצהירו להוצאות רפואיות בסכום של כ-14,000 ש"ח מתוכם 4,415 ש"ח בגין מיטה אורטופדית, 2,000 ש"ח בגין כסא אורטופדי וכ-1,700 ש"ח בגין רפואה אלטרנטיבית (דיקור סיני) התובע הצהיר בתצהיר עדותו שקופת-חולים השתתפה במחצית עלות הדיקור הסיני וכן הצהיר שקיבל תשלום נוסף מקופת-חולים של 1,070 ש"ח בגין החזר הוצאות (סעיף 13 לתצהיר עדותו). מדובר בתאונת עבודה ובהתאם להוראות סעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968, זכאי התובע לקבל באמצעות המל"ל תשלום עבור מלוא הטיפולים והאביזרים הרפואיים להם נזקק ואני מקבלת טענת הנתבעת לעניין זה שאין לפסוק לתובע לאור האמור לעיל פיצוי בגין הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה."



2. ריפוי - סעיף 87 לחוק

סעיף 87 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"87. ריפוי (43)
(א) ריפוי יינתן במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתתו; היקפו ודרכו של הריפוי ייקבעו בתקנות.
(ב) היה אדם זכאי לגימלה לפי סעיף זה, ידאג המוסד להסיעו למקום שבו תינתן הגימלה ולהחזירו ממנו, או ישלם לו את דמי הנסיעה, והכל במידה ובאופן שנקבעו בתקנות.
(ג) המוסד רשאי, במסגרת התקנות ובאישור השר, לתת בענייני ריפוי והסעה הוראות משלימות שיפורסמו בדרך שיורה השר.
(ד) תקנות לפי סעיף זה יותקנו בהתייעצות עם שר הבריאות ובאישור ועדת העבודה והרווחה."



2.1 טיפולי שיניים

ב-ת"א (ת"א-יפו) 2455/9913 קבע בית-הדין:

"טיפולי שיניים

התובע דורש פיצוי בגין טיפול שיניו שנפגעו לטענתו בעת התאונה. כפי שציינתי לעיל, לא הוכח בפניי במידת ההוכחה הראויה במשפט אזרחי, ששיניו של התובע נפגעו בתאונה דווקא.

בד-בבד, מדובר בתאונת עבודה וכל הוצאות הריפוי בגין טיפולי שיניים רובצות על המוסד לביטוח לאומי.

בעניין זה קובע סעיף 87 לחוק הביטוח הלאומי, התשנ"ה-1995...

לצד זה, תקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגע עבודה), התשכ"ח-1968 כוללות בסעיף 1 תחת הגדרת המונח "טיפול רפואי" גם שיניים תותבות וסעיף 2 לתקנות קובע, כי נפגע יהיה זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על-ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי ובלבד שהחלמה ואספקת שיניים תותבות, משקפיים, מכשירי שמיעה ואבזרים אישיים אחרים יינתנו באישורו של רופא השירות.

מכל האמור לעיל, יש לדחות את כל תביעותיו ודרישותיו של התובע לעניין הטיפול בשיניו."



2.2 הוצאות רפואיות - קרם ידיים, משחות, סבון ושמפו

ב-ת"א (יר') 274/9414 קבע בית-הדין:

"הוצאות רפואיות: התובע טוען שלהקלת סבלו וכאביו הוא משתמש בקרם ידיים, משחות, סבון ושמפו המיוחדים למצבו והוא נדרש לממנם מכיסו בעלות של 300-200 ש"ח לחודש. בגין הוצאה זו דורש התובע פיצוי גלובלי בסכום של 75,000 ש"ח. לעניין זה, מקובלת עלי טענת הנתבעת, כי התובע זכאי לכיסוי הוצאות רפואיות אלה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, מכוח חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) (סעיף 87) ותקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968).

לא הובאה בפניי כל סיבה מדוע התובע אינו מממש את זכויותיו בנושא זה. לאור כך אני דוחה את התביעה בפריט זה."



2.3 פיצוי בגין תרופות שאינן מכוסות

ב-ת"א (חי') 1341/9315 קבע בית-הדין:

"לא. בא-כוח התובעת מבקש לפסוק לזכות מרשתו פיצוי בגין תרופות שאינן מכוסות על-ידי כל מוסד. לדעתי יש לדחות טענה זו של בא-כוח התובעת, הואיל והתאונה בה מדובר היא תאונת עבודה, שהוכרה ככזו על-ידי המוסד לביטוח לאומי, ולפיכך בהתאם לאמור בסעיף 87 של חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, יינתן הריפוי על-ידי המוסד לביטוח לאומי במידה שהפגיעה בעבודה ותוצאותיה מחייבות לתת ריפוי זה.

יש גם לעיין בהקשר זה בתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ"ח-1968. סעיף 2 של תקנות אלה קובע כי נפגע יהא זכאי לטיפול רפואי ככל שייקבע על-ידי הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי. אני דוחה, איפוא, טענת התובעת בדבר פיצוי בגין תרופות."



2.4 הוצאות נסיעה - סעיף 87(ג) לחוק

ב-ת"א (יר') 6585/9616 קבע בית-הדין:

"עבור הוצאות הנסיעה, צודק בא-כוח הנתבעות, כי אין לחייב מי מהנתבעות כל עוד לא הוכיח הנתבע שפנה אל המל"ל בתביעה להשבת החזרי הנסיעות לטיפולים הרפואיים. סעיף 87(ג) לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, מפנה לתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), (התשכ"ח-1968). תקנה 7, קובעות הסדר באשר להוצאות הנסיעה, אשר הנתבע יהיה זכאי לקבלם מהמוסד.

התובע גם לא הוכיח כי הוציא הוצאות כל שהן עבור עזרה וסיוע בעבר. הוא אף לא הביא להעיד את אשתו, שטען כי ספקה לו סעד ועזרה בעקבות התאונה, מה גם שאשתו אינה עובדת בעבודה כל שהיא, ולא נגרם לה בשל הטיפול בבעלה הפסד כל שהוא."



3. החלמה ושיקום - סעיף 88 לחוק

3.1 כללי

סעיף 88 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"88. החלמה ושיקום (44)
החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי יינתנו במידה ובאופן שנקבעו בתקנות ובהוראות המוסד שניתנו במסגרת התקנות, אושרו בידי השר ופורסמו בדרך שהורה."



3.2 החלמה ושיקום של מורה

ב-ב"ל (ב"ש) 2191/0417 קבע בית-הדין:

"12. הכרעה

סעיף 88 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק") דן בהחלמה ובשיקום וזו לשונו:

'החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי יינתנו במידה ובאופן שנקבעו בתקנות ובהוראות המוסד שניתנו במסגרת התקנות, אושרו בידי השר ופורסמו בדרך שהורה.'

תקנה 3(א) לתקנות הביטוח הלאומי (שיקום מקצועי), התשט"ז-1956 (להלן: "התקנות") קובעת:

'שיקום מקצועי יינתן בדרך הכשרה מקצועית או בדרך אחרת במידה שנתמלאו לגבי נפגע תנאים אלה:
(1) דרגת נכותו כתוצאה מפגיעה בעבודה נקבעה ל-10% לפחות או - אם דרגת הנכות טרם נקבעה - עלולה דרגת הנכות, לדעת, רופא מוסמך, להגיע ל-10% לפחות;
(2) עקב הפגיעה בעבודה, אינו מסוגל יותר לעבודתו הקודמת או לעבודה מתאימה אחרת שידע לעשותה ושניתן להעסיק בה את הנפגע או שהוא זקוק להכשרה מקצועית מיוחדת בכדי שיהיה מסוגל לחזור לעבודתו הקודמת.
(3) הוא יהיה, לדעת פקיד השיקום, מתאים לשיקום מקצועי.'

13. ככלל אין בית-הדין ממיר שיקול-דעתו בשיקול-דעת פקיד השיקום, אולם החלטת פקיד שיקום נתונה לביקורתו השיפוטית של בית-הדין הבוחן סבירות שיקוליה, לרבות אי-היותה חורגת מגבולות מתחם הסבירות.

ראה: דב"ע נז/161-0 שלום חג'בי - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לג 206; דב"ע מח/88-0 ירוחם תבור - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יט 505.

לפיכך שאלת מתן השיקום המקצועי לתובע על-פי הוראות הדין, מצטמצמת בנסיבות העניין לבחינת סבירות החלטת פקידת השיקום כמפורט לעיל.

14. התובעת חדלה לעבוד כמורה לאחר שנפגעה במיתרי הקול וועדה רפואית קבעה, כי התובעת אינה יכולה לחזור לעיסוקה כמורה.

15. הנתבע הציג בפנינו את מכתבה של הגב' אביבה אברהמי, מנהלת תחום שיקום בנתבע מיום 20.10.99 שעניינו - תוכניות השכלה גבוהה למשתקמים. לפי סעיף 1 למכתב זה נאמר כהאי לישנא:

'ו. משתקמים אשר מגיעים למחלקת השקום בבקשה ללימודים כלשהם בכלל ולימודי השכלה גבוהה בפרט והם בעלי תואר אקדמי יש לבדוק בצורה מדוקדקת את זכאותם העקרונית לשיקום זאת בשל ההנחה שבעל תואר אקדמי יכול לעבוד במגוון גדול של עיסוקים לאו דווקא בתחום לימודיו המדוייק. הנ"ל יעשה בטרם תגובש תוכנית להשכלה גבוהה.'

16. על-פי סעיף ו' הנ"ל, פקיד השיקום צריך לבדוק באופן מדוקדק את זכאותו העקרונית לשיקום של בעל תואר אקדמי. הסיבה לכך היא ההנחה שבעל תואר אקדמי יכול לעסוק במגוון גדול של עיסוקים.

17. התובעת יוצאת חוצץ כנגד ההנחה, לפיה בעל תואר אקדמי יכול לעסוק במגוון עיסוקים ולאו דווקא בתחום לימודיו המדוייק. בנקודה זו אנו מסכימים עם התובעת. זוהי הנחה שניתנת לסתירה בהתאם לנסיבות המיוחדות של כל מקרה ומקרה. כך ראינו למשל בפרשת "חיים קונטנטה", שבה המערער היה בעל תואר ראשון בסוציולוגיה ומדעי המדינה ופקידת השיקום הודתה שאפשרות התעסוקה לאדם בעל תואר כזה היו קלושות למדי ולכן נהוג במקרה כזה לאפשר לנכה לעבוד הסבה מקצועית לביקורת פנים או לחשבונאות על-חשבון משרד העבודה (במסגרת הטיפול באבטלה). בית-הדין ציין, כי בכך לא עוסק השיקום המקצועי שתפקידו לאפשר לנכה נטול הכשר להיות מסוגל לעסוק בעבודה התואמת את כישוריו.
(ראה: דב"ע מב/1-0 חיים קונטנטה נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יד 215)

18. פקיד השיקום במקרה זה סבר, כי התובעת יכולה לתת שיעורים פרטיים באנגלית, למרות מגבלות התובעת בהוראה פרונטלית. אין בידינו לקבל סברה זו, מאחר ואם ברצון התובעת להשתכר באופן שתוכל לכלכל את משפחתה כשם שעשתה זאת עת עסקה בהוראה, תצטרך להעביר שיעורים פרטיים רבים ששקולים להוראה פרונטלית מבחינת העומס על מיתרי קולה.

עוד סבר פקיד השיקום, כי התובעת יכולה להכין מערכי שיעור. איננו מכירים דרך השתכרות שכזו, שכן מערכי שיעור בדרך-כלל מכינים מורים לעצמם. לבד מכך, הציע פקיד השיקום עבודות בתחום הפקידות וכוח-אדם. על-מנת לעבוד בשני תחומי אלו צריך היום גם השתלמויות או קורסים.

נציין גם שבמהלך הדיון ציינה באת-כוח הנתבע, כי התובעת יכולה לעסוק בתרגום, אך גם לכך יש צורך בהכשרה אקדמית, מקצועית ולא די בלימודי בלשנות אנגלית.

19. בכל אלו יש להראות, כי החלטת פקיד השיקום כי התובעת יכולה לעבוד בכל עבודה שיש בה דרישה לתואר אקדמי היתה בלתי-סבירה, אינה מתחשבת בדרישת השוק ובעובדה, כי היום תואר אקדמי אינו דבר כה נדיר.

20. לאור האמור לעיל, מתקבלת התביעה באופן, שעניינה של התובעת יוחזר לפקיד השיקום שיבחן בשנית את זכאותה של התובעת לשיקום מקצועי."



4. הדרכים למתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי - סעיף 89 לחוק

4.1 כללי

סעיף 89 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"89. דרכים למתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי (45)
(א) ריפוי, החלמה ושיקום רפואי יינתנו באחת הדרכים האלה או בצירופיהן:
(1) באמצעות שירותי הבריאות של המדינה;
(2) מאת המוסד באישור הממשלה;
(3) באמצעות גוף שהשר הסמיכו כשירות רפואי לאחר שהתייעץ עם שר הבריאות.
(ב) השר רשאי, לאחר התייעצות עם שר הבריאות, לקבוע -
(1) תנאים להסמכת שירות רפואי;
(2) הוראות בדבר הפיקוח על שירות רפואי מוסמך.
(ג) בהסמיכו שירות רפואי רשאי השר לקבוע סייגים להסמכה.
(ד) השר רשאי, לאחר התייעצות עם שר הבריאות, לבטל את הסמכתו של שירות רפואי אם נוכח כי התקיים אחד מאלה:
(1) התנאים שנקבעו על-פי סעיף-קטן (ב)(1) אינם מתקיימים בו עוד;
(2) אין השירות ממלא אחר התקנות שהותקנו לפי חוק זה;
(3) השירות עובר על הסייגים שנקבעו להסמכה."



4.2 הודעת צד ג'

ב-תב"ע (חי') נה/607-0 18 קבע בית-הדין:

"1. בתביעה שלפניי מבקש התובע לחייב את המוסד לביטוח לאומי (להלן: "הנתבע"), להחזיר לו הוצאות כספיות שהוציא, בעבור נסיעות באמבולנס, טיפול אצל רופא פרטי והוצאות אישפוז בבית-חולים פרטי, שנאלץ לשלם בעבורם בעצמו, במסגרת הטיפולים הרפואיים שקיבל עקב פגיעתו בתאונת עבודה שאירעה לו ביום 12.1.91.

הנתבע שלח הודעת צד שלישי לקופת-החולים הכללית (להלן: "קופת-חולים"), לשפותו בסכום שיחוייב בו הנתבע, אם יחוייב, וזאת על-פי ההסכם שנחתם בין הנתבע לבין קופת-חולים, בהיותה הגוף שהוסמך כשירות רפואי למתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי לנפגעי עבודה, לפי סעיף 89 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק"). סעיפי החוק יובאו כאן ובהמשך לפי הנוסח המשולב האחרון...

7. הודעת צד שלישי - זכות הנתבע לשיפוי מקופת-חולים הגם שבאת-כוח הנתבע התעלמה כליל בסיכומיה מהודעת צד שלישי ששלח הנתבע לקופת-החולים, אתייחס להלן בקצרה גם לעניין זה, משהוסמכה קופת-חולים של ההסתדרות הכללית (צד ג') כ-"שירות רפואי" המוסמך ליתן ריפוי, החלמה ושיקום רפואי, ונקבע בחוק כי היקפו ודרכו של ה-"ריפוי" ייקבעו בתקנות, ובהתאם להוראות החוק והתקנות הוסדרו היחסים המשפטיים בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת-החולים בהסכם הנ"ל שנחתם ביניהם בשנת 1990.

מנוסח החוק והתקנות, מחד גיסא, ומנוסח ההסכם, מאידך גיסא, עולה בבירור כי ההסכם בא להבטיח כי ריפוי, החלמה ושיקום רפואי, יינתנו על-ידי קופת-החולים, בהתאם לכללים ולתנאים שנקבעו בחוק ובתקנות, כפי שהובאו לעיל.

ברי, איפוא, כי קופת-חולים, כצד שלישי, חייבת כלפי הנתבע, על-פי ההסכם, באותם הוצאות בהם חוייב הנתבע לשלם לתובע, הן בגין הנסיעות באמבולנס והן בגין הטיפול הפרטי והאישפוז בבית-חולים "אלישע".

משהגעתי למסקנה כי פניה לקופת-חולים או למוסד לביטוח לאומי לקבלת אישור מהשירות הרפואי המוסמך, לגבי הטיפול הרפואי שלא באמצעות קופת-חולים, היתה, בנסיבות המקרה, מלאכותית ועל-כן משמעות אי-קיומו של תנאי זה היא זניחה, הדברים נכונים גם לגבי היחסים שבין הנתבע, כמי שחייב במתן הריפוי לבין קופת-החולים, שבאמצעותה ניתן הריפוי.

אשר-על-כן, חייבת קופת-החולים להחזיר לנתבע את הסכומים שחוייב הנתבע לשלם לתובע, על-פי התנאים שנקבעו בהסכם ביניהם."



5. הדרכים למתן שיקום מקצועי - סעיף 90 לחוק

סעיף 90 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"90. דרכים למתן שיקום מקצועי (46)
שיקום מקצועי יתן המוסד במישרין, באמצעות שירותי המדינה או באמצעות גוף שהשר הסמיכו לכך."



5.1 עזרה לעתיד

ב-ת"א (חי') 1270/9319 קבע בית-הדין:

"34. ד"ר פרבר קבעה, כי התובע זקוק לעזרת הזולת בחלק מהפעולות היום יומיות, כרחצה, לבוש כולל התותבת והמכשיר, הכנת האוכל והגשתו. וכן הוא זקוק לעזרה מלאה במשק הבית, בישול, נקיון הדירה, קניות וכד', וכן ללווי בזמן שהוא הולך מחוץ לביתו, עזרה של כ-5-4 שעות ביום.

הגם שנראה, כי בחלק מהפעולות האמורות יכולה העזרה להצטמצם, אינני סבורה כי יש להפחית משלוש שעות ביום. לעניין העזרה לעתיד, הנושא בא על פתרונו במסגרת מימון הקופה, וזאת במסגרת הסכם שבין המל"ל לקופה. הסדר זה הוא על-פי סעיף 89(א) לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, ועל-פי תקנות טיפול רפואי לנפגעי עבודה, התשכ"ח-1968, המחייב את המוסד לביטוח הלאומי לספק לנפגע בעבודה הזכאי לסיעוד כזה טיפול כאמור. המל"ל עושה כן באמצעות קופת-החולים שהוא גוף שהוסמך כשירות רפואי לעשות כן (ראה ע"א 2801/96 אל על ואח' נ' יפרח אלברט, תק-על 98(3), 46, סעיף 4, נזכר בסיכומי כלל בסעיף 57 לסיכומים).

הסדר זה על-פי הראיות שהוצגו, ימשיך להתקיים, כל עוד ייקבע על-ידי המומחים המטפלים בו, שהתובע נזקק לו, ובהנחה שאכן זה המצב, אין מקום לפצות בגין עזרת הזולת אלא עד למועד בו החל ההסדר לפעול בפועל - מאי 1998."



6. יחסי המוסד עם נותן הגמלאות - סעיף 91 לחוק

סעיף 91 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"91. יחסי המוסד עם נותן הגמלאות (47)
היחסים בין המוסד ובין מי שבאמצעותו ניתנות גמלאות בעין לפי סימן זה, והחובות והזכויות ההדדיות, ייקבעו בהסכם שאישר השר במידה שלא קבע אותם בתקנות."

ב-ב"ל (חי') 3281/0120 קבע בית-הדין:

"ו. בהתאם להלכה הפסוקה, חובתו של המוסד לשאת בהוצאות האשפוז, הריפוי וההחלמה של נפגע בעבודה, מעוגנת בחוק ובתקנות, בעוד שהנתבעת חייבת בשיפוי של המוסד עבור השירותים הרפואיים להם זכאי "מקבל השירות"- הנפגע לפי הוראות החוק והתקנות, ובכפוף להוראות ההסכם.

(ראה עב"ל 294/98 קופת-חולים כללית נ' בראכה אחמד והמוסד לביטוח לאומי, עב-אר לג(55), 33)."


_________________
1. ב"ל (חי') 4040/07 מחמוד אחמד מחאג'נה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2008(3), 344 (2008).
2. ת"א (חי') 14439/00 אסדי מחמוד נ' דמתי ישראל ואח', תק-של 2006(3), 22940 (2006).
3. ע"א 2596/92 הסנה נ' אבינועם כהן ו-2 אח', תק-על 95(1), 576 (1995).
4. ראה גם ע"א 2801/96 אל על נ' יפרח, פ"ד נה(1), 817 (1998).
5. בש"א (ב"ש) 5983/05 ב' ה' ח' נ' "המגן" חברה לביטוח בע"מ ואח', תק-מח 2005(4), 4632 (2005).
6. ת"א (חי') 470/95 ס' ד' א' נ' נאות המשולש בע"מ ואח', תק-מח 2005(2), 11050 (2005).
7. ת"א (פ"ת) 4249/01 בולקה מאיר נ' ש.פ.ה. פרסום ואח', תק-של 2005(1), 4204 (2005).
8. עב"ל 271/99 הרמן אברהם נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2002(3), 684 (2002).
9. ב"ל (חי') 3281/01 עבד אל-לטיף שהאב נ' המוסד לביטוח לאומי ואח', תק-עב 2004(4), 8559 (2004).
10. עב"ל 294/98 קופת-חולים כללית נ' בראכה אחמד ואח', תק-אר 2002(3), 155 (2002).
11. ת"א (יר') 1844/96 טייב רולנד נ' ד.ש.ם. בע"מ, תק-מח 99(2) 3024 (1999).
12. ת"א (יר') 24888/94 אברהם לוי נ' מגדל חברה לביטוח, תק-של 97(4), 438 (1997).
13. ת"א (ת"א-יפו) 2455/99 אלכסנדר סלע נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, תק-מח 2004(2), 8484 (2004).
14. ת"א (יר') 274/94 אילוז משה נ' התעשיה הצבאית, תק-מח 99(3), 1172 (1999).
15. ת"א (חי') 1341/93 אסתר לוי נ' מדינת ישראל - "רפאל", תק-מח 98(3), 2544 (1998).
16. ת"א (יר') 6585/96 אבו פרחה סאמי נ' אמנור - אמקור, תק-של 98(2), 1573 (1998).
17. ב"ל (ב"ש) 2191/04 ביילין ורד נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 2005(2), 9043 (2005).
18. תב"ע (חי') נה/607-0 אחמד בראכה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-עב 98(3), 961 (1998).
19. ת"א (חי') 1270/93 מנסור אדיב נ' מוסטפא חוגי'ראת, תק-מח 2000(3), 31721 (2000).
20. ב"ל (חי') 3281/01 עבד אל-לטיף שהאב נ' המוסד לביטוח לאומי ואח', תק-עב 2004(4), 8559 (2004).