botox
הספריה המשפטית
המדריך המקיף לחוק הביטוח הלאומי

הפרקים שבספר:

ביטוח סיעוד (סעיפים 223 עד 237 לחוק)

1. הדין
סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 קובע כדלקמן:

"223. הגדרות (תיקונים: התשנ"ו, התשס"ו (מס' 3), התשס"ט (מס' 3))
בפרק זה:
"גמלת סיעוד" - גמלה חודשית להשתתפות בתשלום בעד שירותי סיעוד, המשולמת לפי פרק זה;
"השגחה" - השגחה ופיקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים;
"ועדה מקומית מקצועית" - ועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד לפי סעיף 231;
"ליקוי" - ליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה, מתאונה או ממום מלידה;
"מבוטח" - אחד מאלה:
(1) מבוטח לפי פרק י"א;
(2)-(3) (נמחקו);
(4) תושב ישראל שעלה לפי חוק השבות, או תושב ישראל שבידו אשרה ורישיון לישיבת קבע או אשרה ורישיון לישיבת ארעי מסוג א/5, לפי חוק הכניסה לישראל, שניתן לו סל קליטה מהמשרד לקליטת העליה, והכל אם אינם מבוטחים בביטוח זקנה וביטוח שאירים;
"מוסד סיעודי" - מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים;
"פעולות יום-יום" - לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית;
"קצבת יחיד מלאה" - כמשמעותה בסעיף 200;
"שירותי סיעוד" - שירותים המיועדים לסייע בביצוע פעולות יום-יום או בהשגחה או בניהול משק בית לרבות בדרך של מתן ארוחות חמות."

2. כללי
הזכאות לגמלת סיעוד מוסדרת בפרק י' לחוק הביטוח הלאומי, (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 {להלן: "חוק הביטוח הלאומי"}.

החוק הביטוח הלאומי מגדיר כמבוטח תושב ישראל שמלאו לו 18 שנים, להוציא מי שביום שבו נעשה לראשונה תושב ישראל כבר הגיע לגיל הקבוע לגביו, בהתאם לחודש לידתו, בחלק ג' בלוח א'1 לחוק הביטוח הלאומי.

כמבוטח מוגדר גם תושב ישראל שעלה לפי חוק השבות, או תושב ישראל שבידו אשרה ורישיון לישיבת קבע או אשרה ורישיון לישיבת ארעי מסוג א/5, לפי חוק הכניסה לישראל, שניתן לו סל קליטה מהמשרד לקליטת העליה, והכל אם אינם מבוטחים בביטוח זקנה וביטוח שאירים.

עוד מגדיר חוק הביטוח הלאומי מהו מוסד סיעודי, מהן פעולות יום-יום הנבדקות על-ידי המוסד לביטוח לאומי וכן מהי השגחה הנדרשת למבוטח.

3. "מבוטח"
ככלל, חוק הביטוח הלאומי מקנה זכאות לגמלאות השונות לתושבי מדינת ישראל על-פי מבחן התושבות {בר"ע 257/10 המוסד לביטוח לאומי נ' עזבון המנוחה אנה ידינק ז"ל, תק-אר 2012(1), 1118 (2012)}.

בהתאם לרציונל העומד בבסיסו של עיקרון התושבות, מוענקות גמלאות הקיום המינימליות ארוכות הטווח, כגון גמלת נכות כללית, הבטחת הכנסה וגמלת סיעוד, למי שצבר תקופת אכשרה מסויימת, במהלכה השתתף בצבירת הקרן לתשלומי אותה גמלה, עובר למקרה שמזכה אותו בתשלומה.

עם-זאת יש להעיר כי לא בהכרח קיימת קורלציה בין תשלומי הביטוח לבין הזכאות לגמלה ולשיעורה.

חוק הביטוח הלאומי קובע זכאות לגמלאות השונות גם לעולים חדשים, שעלו מכוח חוק השבות, בתנאים מסויימים, וזאת גם אם התנאי המזכה אותם בגמלה התרחש בחו"ל, עובר לעלייתם ארצה, וגם כאשר לא השתתפו בצבירת אותה קרן.

למשל, לעולים חדשים תינתן גמלת נכות כללית, ככל שהם עומדים בתנאי הזכאות, אף אם אי-הכושר לעבוד נגרם להם עובר לעלייתם ארצה, ובתנאים מסויימים.

כחריג לאמור, תוקן חוק הביטוח הלאומי, כך שיכלול, לגבי גמלאות שונות, גם את מי שלא עלה לישראל מכוח חוק השבות, אך בידו אשרה ורישיון לישיבת קבע או אשרה ורישיון לישיבת ארעי מסוג א/5, לפי חוק הכניסה לישראל, ואשר ניתן לו סל קליטה מהמשרד לקליטת העליה.

4. "מוסד סיעודי"
סיווג בית אבות כ"מוסד סיעודי", כאשר מרבית דייריו, אף כי לא כולם, זקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים, אינו בלתי-סביר ותואם את לשון ההגדרה של מונח "מוסד סיעודי" בחוק הביטוח הלאומי {ראה דב"ע (ארצי) נו/109-05 מנדלבאום נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לב 427, 430 (1997)}.

הנושא של מעונות לקשישים נדון בחוק הפיקוח על המעונות, התשכ"ה-1965, בתקנות הפיקוח על מעונות (אחזקת זקנים עצמאיים ותשושים במעון), התשמ"ו-1986 ובתקנות הפיקוח על מעונות (מעון משפחתי לזקנים עצמאיים ותשושים), התשנ"ו-1996 {כולן תיקראנה להלן: "תקנות הפיקוח"}.

בתקנות הפיקוח ישנה הגדרה של "זקן עצמאי", "זקן תשוש" ו"זקן סיעודי". חקיקה זו יוצרת מנגנון פיקוח על המעונות לקשישים. סיווג הדיירים הזקנים במעונות אלה כתשושים או סיעודיים הוא זה שמשמש בסיס לקביעה האם המוסד הוא "מוסד סיעודי" כמשמעותו בחוק הביטוח הלאומי.

לעניין פרשנות המונחים שבהוראת סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי יש להיעזר בהגדרות שבהוראות חוק הפיקוח על המעונות, התשכ"ה-1965 והתקנות שהותקנו מכוחו, וכן יש לתת משקל לסיווג המוסד על-ידי מנגנון הפיקוח הפועל מכוח חוק הפיקוח והתקנות, בהתחשב בהיותו הגורם המומחה בעניין {דב"ע (ארצי) נו/109-05 מנדלבאום נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לב 427, 430 (1997); דב"ע (ארצי) 05-8/98 המוסד לביטוח לאומי נ' פרידמן, פד"ע לב 295, 300 (1998)}.

לא כל בית אבות הינו "מוסד סיעודי". בבתי אבות רבים מתגוררת אוכלוסייה מבוגרת שהינה עצמאית או אינה מגיעה למידת התלות שניתן להגדירה כ"סיעודי" {דב"ע (ארצי) נו/109-05 מנדלבאום נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לב 427, 430 (1997)}.

גמלת הסיעוד מיועדת למתן טיפול אישי למבוטח הזכאי לה בביתו, במקום מגוריו ולא "במוסד סיעודי", גם אם מימן המבוטח בעצמו את כל עלות מגוריו באותו מוסד.

חזקה על מוסד בו מוחזקים ומטופלים תשושים, שהוא בנוי ליתן אותם שירותי סיעוד המוענקים לזכאי לגמלת סיעוד בביתו. כלומר, המוסד עונה על הצורך שבאה הגמלה למלא {דב"ע נד/05-275 המוסד לביטוח לאומי נ' קורינה ויונטה, פד"ע כז 409; בג"צ 5129/92 קרמן ליאור נ' בית-הדין הארצי לעבודה ואח', פ"ד מז(4), 678 (1993); דב"ע 05-7/98 המוסד לביטוח לאומי נ' אידה פרידמן, תק-אר 98(4), 166 (1998)}.

ב- עב"ל (ארצי) 178/08 {המוסד לביטוח לאומי נ' שמוחה נזימה, פורסם באתר האינטרנט נבו (19.09.10)}, בחן בית-הדין את החלטתו של המוסד לביטוח לאומי לשנות את הנוהל שלפיו נקבע סיווג המוסד על-פי היקף הדיירים התשושים המתגוררים באותו מוסד, ולקבוע שכל מוסד הזקוק לרישיון מכוח חוק הפיקוח, דהיינו בית אבות או מחלקה בבית אבות או בדיור מוגן הנתונים לפיקוח על-פי החוק, ייחשב כ"מוסד סיעודי".

בית-הדין הארצי קבע כי אין לראות כ"בלתי-סבירה גישה של המוסד לביטוח לאומי, לפיה בית אבות בפיקוח חייב ליתן שירותי סיעוד לדייריו, גם אם אינם מתגוררים במחלקת תשושים או במחלקה סיעודית. במקרה כזה אכן יש מקום לבחון בחיוב את שלילת גמלת הסיעוד מדיירי אותו בית אבות שבפיקוח".

עם-זאת, דחה בית-הדין הארצי את ערעורו של המוסד לביטוח לאומי, מהטעם שאין זה צודק להחיל למפרע גישה זו, השונה מגישת הפסיקה בעבר, מהטעם שלמבוטחת לא היתה אפשרות לקבל שירותי סיעוד במחלקה בבית האבות בה התגוררה, וכן לאור הסכמתו של המוסד לביטוח לאומי שלא לגבות את הסכום ששולם לגב' שמוחה על-פי פסק-הדין.

יחד-עם-זאת קבע בית-הדין הארצי כי אינו פוסל בעתיד שלילת גמלה ממי שדר בבית אבות בפיקוח, הכל בכפוף לזכות לבחינת סיווג זה על-ידי בית-הדין, ולבחינת כל שאר הנתונים הרלבנטיים {ראה גם עב"ל 33417-10-12 דפליציה גורה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(1), 397 (2013) (להלן: "עניין דפליציה גורה")}.

בעניין דפליציה גורה הנ"ל נדונה השאלה האם יש לאשר את מדיניות המוסד לביטוח לאומי, שלפיה די בכך שהמבוטח מתגורר בבית אבות בפיקוח על-מנת לראות בו כמי שמתגורר ב"מוסד סיעודי", וכפועל יוצא מכך אינו זכאי לגמלת סיעוד.

בית-הדין קבע כי אין לקבל את גישת המוסד לביטוח לאומי שדי בכך שהמבוטח מתגורר ב"בית אבות בפיקוח" על-מנת לשלול את זכאותו לגמלת סיעוד. המוסד לביטוח לאומי אינו רשאי לנקוט מדיניות שמשמעותה שלילה גורפת של הזכאות לגמלת סיעוד מציבור מבוטחים, כאשר מדיניות זו אינה מעוגנת בחוק.

על-כך שלא כל "בית אבות בפיקוח" הוא בגדר "מוסד סיעודי" או "מחלקה סיעודית" ניתן ללמוד מתקנות הפיקוח עצמן.

ראשית, כעולה משם התקנות - תקנות הפיקוח על מעונות (תנאי המגורים וטיפול בזקנים עצמאיים ותשושים), התשס"א-2001, הן חלות גם על בתי אבות בהם מתגוררים קשישים עצמאיים, ואכן בסעיף 1 לתקנות הפיקוח "זקן" מוגדר כ"זקן עצמאי או זקן תשוש".

מכאן, בית אבות בפיקוח אינו בהכרח מקום בו "מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים", ומתגוררים בו גם זקנים עצמאיים.

שנית, מהתקנות עצמן עולה כי יש אבחנה ברורה בין "בית אבות בפיקוח" לבין "מוסד סיעודי" או "מחלקה סיעודית". כך, בתקנה 25 לתקנות הפיקוח נקבע כי במעון שבו מאה זקנים ויותר, תהיה "מחלקה לזקנים סיעודיים", וכי המחלקה הסיעודית במעון "טעונה רישיון משרד הבריאות".

עוד נקבע בתקנה 26 לתקנות הפיקוח כי למעון, דהיינו לבית האבות בפיקוח, יתקבל רק "זקן עצמאי או תשוש" ולא יתקבל לבית האבות בפיקוח "זקן סיעודי אלא למחלקה הסיעודית שבו".

הנה-כי-כן, מתקנות הפיקוח עצמן ניתן ללמוד כי בית אבות בפיקוח אינו בגדר מוסד סיעודי, וככל שיש בבית אבות בפיקוח "מחלקה סיעודית", מדובר במחלקה נפרדת, הטעונה בנוסף לרישיון מכוח חוק הפיקוח רישיון מאת משרד הבריאות.

לסיכומו-של-דבר קבע בית-הדין כי, על המוסד לביטוח לאומי לבחון בכל מקרה לגופו אם המבוטח מתגורר ב"מוסד סיעודי" או ב"מחלקה סיעודית" כהגדרתם בסעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי.

עוד נקבע כי "אגף תמיכה" אינו בגדר "מחלקה סיעודית", ולכן אינו בגדר "מוסד סיעודי" על-פי סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי.

גם ב- דב"ע (ארצי) נו/109-05 {מנדלבאום נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לב 427, 430 (1997)} קבע בית-הדין הארצי כי לא כל בית אבות הינו "מוסד סיעודי", לרבות במקרה בו מתגוררת אוכלוסיה מבוגרת ש"אינה מגיעה למידת התלות שניתן להגדיר כ"סיעודי".

הדברים נכונים ביתר שאת עת מדובר במחלקה תמיכה שהיא במסגרת "דיור מוגן", שאין חולק שדייריו זכאים לגמלת סיעוד. במקרה כזה, יש לבחון האם יש לראות במחלקת תמיכה כחלק מ"דיור מוגן", למרות שניתן בה סיוע מסויים לדיירים, או כ"מחלקה סיעודית".

5. הערכת תיפקוד
תכלית ביטוח סיעוד היא להעניק סיוע לזקנים התלויים בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום-יום וכדי לאפשר להם להמשיך ולתפקד בביתם ובקהילה, להבדיל ממי שעזב את מגוריו בקהילה והוא שוהה במסגרת מוסדית {עניין דפליציה גורה}.

בסעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי מוגדרות, בין השאר, "פעולות יום-יום" ו"השגחה". השיעור המינימלי של גמלת הסיעוד מוענק למי שתלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או - למי שזקוק להשגחה.

בסעיף 224 לחוק הביטוח הלאומי נקבעו דרגות הזכאות לסיעוד על-פי התלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות יום-יום או הצורך בהשגחה.
בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת, על-פי האמור ברישא של סעיף 224(א) לחוק הביטוח הלאומי, כפופה להסדרים שנקבעו בין הנתבע לבין שירותי הבריאות והרווחה, כאמור בסעיף 224(ג) לחוק הביטוח הלאומי.

בית-הדין הארצי לעבודה אישר את שיטת הערכת התפקוד, כפי שהיא מבוצעת על-פי ההסדרים שבין המוסד לביטוח לאומי לבין שירותי הבריאות והרווחה, וקבע כי את רצונו של המחוקק יש לפרש כמתחשב לא רק בצרכי ציבור המבוטחים אלא גם באילוצים תקציביים {ב"ל (נצ') 14811-06-12 בוריס רבינוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (17.07.12); ב"ל (נצ') 11684-12-11 קלרה ליפץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (25.03.12)}.

על-פי פרשנותו של בית-הדין הארצי לעבודה, המחוקק העדיף לתת את הגמלה למספר רב יותר של מבוטחים, והדבר הביא לכך שאין כיסוי במסגרת ביטוח סיעוד, לכל הצרכים הסיעודיים של המבוטחים.

עניין זה מביא גם לכך שאת המונח "פעולות יום-יום" יש לפרש כמתייחס לפעולות עצמן ולא לכל העניינים הקשורים אליהן.

עם-זאת, יש להביא בחשבון גם את אפשרויות העזרה שניתן לקבל מאת בני המשפחה המתגוררים ביחד עם המבוטח.

כאשר המבוטח אינו מתגורר עם בן משפחה אשר יכול לעזור לו בביצוע פעולות היום-יום, יש להתחשב בכך שהוא "בודד", ועל-פי שיטת הניקוד של המוסד לביטוח לאומי - יש מקרים שבהם נכון להעניק לו ניקוד נוסף בשל היותו "בודד".


6. זכאות לקבלת גמלת סיעוד למי שאינו עומד בהגדרת "מבוטח"
ב- ב"ל (ב"ש) 50712-05-12 {מיכאל בסדין נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (05.11.13)} נדונה תובענה לתשלום גמלת סיעוד בהתאם לפרק י' לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995.

התובע פנה מספר פעמים לנתבע בכדי לקבל גמלת סיעוד, אולם בקשותיו נדחו, בשל העובדה כי מידת תלותו בזולת אינה מספקת בכדי לקבל זכאות לגמלת סיעוד.

לאחר שמצבו הרפואי של התובע החמיר, פנה לנתבע פעם נוספת אך בקשתו נדחתה מאחר ואין הוא מוגדר כ"מבוטח" בהתאם להוראות פרק י' לחוק הביטוח הלאומי.

בעקבות דחיית בקשתו, הסדיר התובע את מעמדו בארץ וניתנה לו תעודת אזרחות.

לאחר קבלת תעודת האזרחות פנה התובע פעם נוספת לנתבע על-מנת לקבל זכאות לגמלת סיעוד, אולם שוב בקשתו נדחתה פעם נוספת בנימוק שאינו מוגדר כ"מבוטח" לפי פרק י' לחוק הביטוח הלאומי.

התובע טען כי הוצג לו מצג שווא על-ידי הנתבע לפיו זכאותו לגמלת סיעוד נדחתה על רקע מצב רפואי בלבד, ואין כל בעיה עם מעמדו וביטוחיו בנתבע, ואילו היה יודע שקיימת בעיה עם מעמדו היה פועל להסדיר עניין זה.

עוד טען התובע כי הוא הסתמך על מצג השווא שהציג בפניו הנתבע, והבין כי אם מצבו יורע, תשולם לו גמלת סיעוד, מאחר ובתחילה הנתבע לא קשר בין זכאותו לגמלה, לבין מעמדו.

יוער, כי מטענות הצדדים עולה כי אין מחלוקת כי התובע אינו במעמד של "מבוטח" כהגדרתו בסעיף 223(4) לחוק הביטוח הלאומי.

בית-הדין קבע כי התובע אינו עונה על הגדרת מבוטח הזכאי על-פי חוק לגמלת סיעוד, ואין בהתנהגות של הנתבע כגוף ציבורי, ליצור עילה לזכאות גמלה אשר אינה קיימת בחוק.

7. הערכת תפקוד בפעולות היום-יום ובצורך בהשגחה
ב- ב"ל (נצ') 14811-06-12 {בוריס רבינוביץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (17.07.12)} תביעתו של המערער לגמלת סיעוד נדחתה על-ידי המוסד לביטוח לאומי בטענה שמידת תלותו של המערער בעזרת הזולת פחותה מהמידה המזכה בגמלת סיעוד.

כנגד כך הגיש המערער ערר שנדון על-ידי ועדה לעררים לעניין סיעוד {שתיקרא להלן: "הוועדה"}. הוועדה החליטה לדחות את הערר, וכנגד החלטתה זו הוגש הערעור.

למערער בוצעה הערכת תלות בה נקבע כי יש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום.

האחות שערכה את הערכת התלות, הגיעה למסקנה שהמערער אינו תלוי בעזרת הזולת בכל פעולות היום-יום מלבד בפעולת הרחצה ששם המערער זקוק לסיוע מועט. כן הגיעה האחות למסקנה כי המערער אינו זקוק להשגחה. מסקנות אלה - אומצו על-ידי הוועדה.

על-פי שיטת הניקוד של המוסד לביטוח לאומי, צבר המערער ½ נקודה בשל הצורך בסיוע מועט ברחצה.

בית-הדין קבע כי על-סמך העובדות שתוארו בהערכת התלות, לא נפלה בהחלטת הוועדה טעות משפטית בכך שהיא אימצה את מסקנותיה של האחות בנוגע לפעולות הניידות, האכילה והשתיה, הרחצה והשליטה בהפרשות.

למעשה, הוועדה לא הסתמכה רק על הערכת התלות, אלא גם שוחחה עם המערער ועם אשתו.

הדברים שנמסרו לוועדה על-ידי המערער ואשתו בעניין הפעולות האמורות {ניידות, אכילה ושתיה, רחצה, ושליטה בהפרשות}, תואמים את ממצאיה של האחות שערכה את הערכת התלות.

בסיכומו-של-דבר קבע בית-הדין כי טעתה הוועדה בכך שלא ייחסה חשיבות לעזרה המועטת לה נזקק המערער בפעולת ההלבשה, בצורך שלו בהשגחה וכן בדבר הטיפולים האקיטיביים להם הוא נזקק. בית-הדין קיבל את הערעור והחזיר את העניין לבחינת הוועדה בעניינים כאמור.

ב- ב"ל (נצ') 11684-12-11 {קלרה ליפץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (25.03.12)} תביעתה של המערערת לגמלת סיעוד נדחתה וזאת על בסיס הטענה לפיה מידת תלותה של המערערת בעזרת הזולת פחותה מהמידה המזכה בגמלת סיעוד.

כנגד כך הגישה המערערת ערר על-ידי ועדה לעררים לעניין סיעוד {להלן: "הוועדה"}, אשר החליטה לדחות את הערר.

המערערת טענה כי היא זקוקה לעזרה חלקית ואמיתית, והפנתה לכך שהיא שוכחת ליטול תרופות כאשר לעיתים נוטלת כמויות גדולות היכולות לסכן את חייה, וכן להיעדר שליטה על צרכיה ואי-יכולתה לבצע קניות והכנת אוכל באופן עצמאי.

לפי דו"ח הערכת התלות שבוצע עולה כי המערערת עצמאית בכל פעולות היום-יום למעט עזרה קלה בפעולות הרחצה בגינה הוענקה חצי נקודה בשל חשש מנפילה.

הערכת התלות שבוצעה למערערת, כמפורט בדו"ח, היתה על-פי ההסדרים, המצריכים צבירה מזערית של 2.5 נקודות כדי להביא לקביעה שיש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום:

על-פי שיטת הניקוד של המוסד לביטוח לאומי, צברה המערערת חצי נקודה בשל הצורך בסיוע מועט ברחצה ועוד חצי נקודה בשל היותה בודדה.

המערערת הגישה ערר על הערכת התלות הנ"ל. הוועדה דחתה את הערר מהטעם שהמערערת אינה תלויה במידה רבה בזולת לביצוע פעולות היומיום, ואינה זקוקה להשגחה. הוועדה אימצה את המסקנות שבדו"ח הערכת תלות.

הוועדה קבעה את ממצאיה, לגבי אופן תפקודה של המערערת, בביצוע פעולות היום-יום. קביעותיה של הוועדה בכל תחום ותחום מתיישבות הן עם הערכת התלות שבוצעה והן עם תלונות המערערת.

בית-הדין קבע כי בחינת תלותה של המערערת בעזרת הזולת לשם ביצוע פעולות היום-יום, הביאה את הוועדה למסקנה, המצויה בתחום מומחיותה ולפיה עצמאית המערערת, ברוב פעולות היומיום {למעט פעולת הרחצה שבה הינה זקוקה לסיוע מועט}. המערערת אינה תלויה במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום, ואינה מוגדרת כמי שעונה להגדרת "זקוק להשגחה".

בית-הדין אימץ את קביעותיה של הוועדה ודחה את התביעה.

8. האם מגורים בסמוך למוסד סיעודי בהם מסופקים שירותי ניקיון, הזנה ורפואה נחשבים ל"מוסד סיעודי"?
ב- ב"ל (נצ') 2440/02 {רחל שוורץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (14.01.03)} המחלוקת בין הצדדים בשאלה האם המקום שבו התגוררה התובעת היה בגדר "מוסד סיעודי", כמוגדר בסעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי.

התובעת, לקתה באירוע מוחי, ומאז נזקקה לעזרה בביצוע פעולות היום-יום. התובעת תבעה וקיבלה מהמוסד לביטוח לאומי גמלת סיעוד בשיעור של 100% לתקופה בה התגוררה בדירתה.

התובעת עברה להתגורר בחדר מחדרי החולים בקיבוץ, הנמצא סמוך למוסד סיעודי שהקיבוץ מפעיל.

בין התובעת לבין הקיבוץ נחתם חוזה שכירות במסגרתו הוגדרה התובעת כמטופלת במסגרת הרפואית שהקיבוץ מקיים "לטיפול בקשישים חולים עצמאיים". בין הצדדים הוסכם כי החדר שבו התגוררה התובעת איננו מאושר על-ידי משרד הבריאות ואיננו מצוי בפיקוחו.

התובעת שילמה לקיבוץ בעבור מגורים, ארוחות, שירותי ניקיון וכביסה, חשמל ומים, תחזוקת החדר ושירותי בריאות זאת בהתאם לחוזה שנחתם בין הצדדים.

משהחמיר מצבה של התובעת, אושפזה במוסד הסיעודי של הקיבוץ {הנמצא סמוך לחדר שבו התגוררה קודם לכן}.

בית-הדין קבע כי השוואה בין השירותים שהתובעת קיבלה לפי החוזה לבין השירותים שהיה עליה לקבל אילו היה מדובר במוסד סיעודי, מלמדת שאין לראות את אותו חדר כחלק מהמוסד הסיעודי.
עוד נקבע כי קיימת זיקה בין הגדרת מוסד סיעודי לבין הוראות חוק הפיקוח על מעונות ותקנותיו. החדר שבו התגוררה התובעת, אינו עונה על התנאים שהיו אמורים להיות בו אילו היה בגדר "מוסד סיעודי".

החדר לא היה בפיקוח משרד הבריאות. עוד לא הוכח, כי החדר שבו התגוררה התובעת הוא אחד מביתני המוסד הסיעודי. בנוסף, לא נטען כי המבנה והמתקנים בחדר תואמים לנדרש ממוסד סיעודי.

המגורים בהם התגוררה התובעת בתחילה, דומים יותר למגורים בקהילה מאשר לשהות במוסד. לא נטען שהתובעת היתה בקשר עם מטופלים אחרים ששהו במוסד הסיעודי של הקיבוץ, הוכח כי היחסים בין התובעת לבין הקיבוץ, לגבי אותו חדר, היו למעשה, יחסים של שכירות.

בשל הטעמים האמורים לעיל, קבע בית-הדין שנכון יהיה לקבוע שמגוריה של התובעת בחדר בקיבוץ לא היו בגדר שהות במוסד סיעודי.

9. דחיית זכאות לגמלת סיעוד ואי-ביצוע בדיקה מחודשת לאחר הגשת בקשה
ב- ב"ל (נצ') 1874/02 {סוליקה מלכה נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (03.11.02)}, נדונו החלטות המוסד לביטוח לאומי בדבר דחיית תביעתו של התובע לגמלה וכן אי-עריכת בדיקה מחודשת משנדחתה תביעתו.

בעקבות ממצאי הערכת תלות שנערכו לתובעת, החליט המוסד לביטוח לאומי לדחות את תביעתה של התובעת לגמלת סיעוד.

התובעת הגישה למוסד לביטוח לאומי תביעה מחודשת לגמלת סיעוד. התביעה נדחתה בו ביום, באמצעות מכתב וזאת מבלי שנערכה לתובעת בדיקה מחודשת.
הערכת התלות שבוצעה לתובעת, כמפורט בדו"ח, היתה על-פי בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת של התובעת שנערכה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, המצריכה צבירה מזערית של 2.5 נקודות כדי להביא לקביעה שיש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום.

עמדתו של המוסד לביטוח לאומי בנוגע לשלילת זכאותה של התובעת לגמלת סיעוד, מבוססת על דו"ח הערכת תלות שבו נרשמו ממצאים של הערכת תלות שנערכה לתובעת.

האחות שביצעה את הערכת התלות, הגיעה למסקנה שהתובעת עצמאית בפעולות הניידות, ההלבשה, האכילה והשתיה וכן השליטה בהפרשות, וכי היא זקוקה לנוכחות ולסיוע קל ברחצה.

מהעובדות האמורות לעיל כפי שהן עולות מהדו"ח, עולה כי התובעת, למרות מגבלותיה, זקוקה לנוכחות הזולת בעת הרחצה הכללית של הגוף וזקוקה לסיוע בחפיפת הראש ותו לא. צורך זה - איננו בבחינת תלות במידה רבה בעזרת הזולת.

לפיכך, קבע בית-הדין כי המוסד לביטוח לאומי לא טעה בכך שהחליט לשלול את זכאות התובעת לגמלת סיעוד על-סמך הדו"ח.

בדיקה מחדש לתובע גמלה תיערך אם הזכאי או מי מטעמו ביקש זאת והמציא מסמכים המעידים על שינויים שחלו בתפקודו.

על-כן, יש לבחון את המסמכים אשר תמכו בבקשה שהוגשה מטעם התובעת, ולראות אם יש בהם להעיד על שינויים שחלו בתפקודה של התובעת.

מהמסמכים שהגישה התובעת לא ניכר כי חל שינוי בתפקודה.

על-כן, קבע בית-הדין כי לא שגה המוסד לביטוח לאומי בכך שהחליט לא לבדוק מחדש את התובעת.

10. קביעת היקף שעות הסיעוד המוענקות לזכאי
ב- ב"ל (נצ') 1497/00 {אתואל עדי נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (01.04.01)} נדונה השאלה, האם על-פי המצב כפי שהוא משתקף בדו"ח הערכת התלות שבוצע לתובעת, היתה לתובעת זכאות למימון שירותי סיעוד בהיקף העולה על 11 שעות שבועיות.

התובעת הגישה תביעה לגמלת סיעוד. המוסד לביטוח לאומי קיבל את התביעה וקבע שהתובעת זכאית לגמלת סיעוד כמי שתלויה בעזרת הזולת במידה רבה ברוב פעולות היום-יום. על-סמך זאת, החליט הנתבע כי התובעת זכאית למימון שירותי סיעוד במשך 11 שעות בשבוע.

קביעה זאת הסתמכה על הערכת תלות שנערה לתובעת על-ידי אחות בריאות הציבור בה נקבעו לתובעת 5 נקודות על-פי שיטת הניקוד הנהוגה אצל הנתבע.

הערכת התלות שבוצעה לתובעת היתה על-פי בדיקת מידת התלות בעזרת הזולת של התובעת שנערכה על-ידי המוסד לביטוח לאומי, המצריכה צבירה מזערית של 2 נקודות כדי להביא לקביעה שיש תלות במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות היום-יום, וצבירה מזערית של 6 נקודות כדי להביא לקביעה שיש תלות מוחלטת בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות היום-יום.

בית-הדין קבע כי אין בחוק כל הוראה שלפיה נקבעות מספר שעות הסיעוד השבועיות שגמלת הסיעוד אמורה לממן אותן. לאור-זאת, חוייב המוסד לביטוח לאומי להודיע על מה הוא מבסס את טענתו שהתובעת היתה זכאית דווקא ל- 11 שעות סיעוד.

עוד נקבע כי לא נמצאה בהוראת חיקוק כלשהיא המתייחסת לחישוב מספר שעות הסיעוד. אף לא נמצאה פסיקה כלשהי המתייחסת למספר שעות הסיעוד השבועיות שאליהן יש "לתרגם" את גמלת הסיעוד על-פי השיעור שנקבע לה.

אשר-על-כן, נבחנה סבירות ההחלטה שלפיה גמלת סיעוד תהיה על-ידי מימון של 11 שעות שבועיות.

בחינת טענותיו של המוסד לביטוח לאומי כפי שהוגשו על-ידו וכן שקילת האופן בו "מתרגם" הנתבע את רמת הזכאות שקבע המחוקק למספר שעות שבועיות, מעלה כי המוסד לביטוח לאומי פעל באופן סביר שאיננו מצדיק את התערבות בית-הדין.

בית-הדין קבע לאור כל האמור לעיל, כשהמחלוקת לא היתה על ממצאי הערכת התלות אלא על מספר שעות הסיעוד שהמוסד לביטוח לאומי מממן לאור הממצאים, ומשלא נמצא פגם המצדיק את ביטול אופן מימוש הזכאות על-ידי הנתבע ושירותי הבריאות והרווחה - אין להתערב בקביעת המוסד לביטוח לאומי.