גמלאות סייג לזכאות (סעיף 227 לחוק)

1. הדין
סעיף 227 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995, קובע כדלקמן:

"227. סייג לזכאות (תיקון התש"ע (מס' 3))
(א) מבוטח הנמצא במוסד סיעודי או שמתקיים בו האמור בסעיף 307(א) לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.
(ב) על-אף האמור בסעיף-קטן (א), מבוטח שאושפז בבית-חולים, יהיה זכאי לגמלת סיעוד לתקופה שאינה עולה על 14 ימים ממועד אשפוזו;
בסעיף זה, "בית-חולים" - בית-חולים כמשמעותו בסעיף 24 לפקודת בריאות העם, 1940, למעט בית-חולים המיועד לפי תעודת הרישום שלו לאשפוז חולים סיעודיים, סיעודיים מורכבים, תשושי נפש או שיקומיים בלבד.
(ג) מבוטח שחדלה להשתלם לו גמלת סיעוד בשל כך שאושפז בבית-חולים, ובתוך תקופה של 90 ימים שוחרר מבית-החולים, יהיה זכאי לגמלת סיעוד ממועד שחרורו, בשיעור שנקבע לגביו טרם אשפוזו; המוסד רשאי לקבוע תקופה ארוכה מ- 90 ימים."

2. כללי
סעיף 227(א) לחוק הביטוח הלאומי קובע כי "מבוטח הנמצא במוסד סיעודי או שמתקיים בו האמור בסעיף 307(א) לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד".

סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר "מוסד סיעודי" כ"מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים".

לא כל בית אבות הינו "מוסד סיעודי". בבתי אבות רבים מתגוררת אוכלוסייה מבוגרת שהינה עצמאית או אינה מגיעה למידת התלות שניתן להגדירה כ"סיעודי" {דב"ע (ארצי) נו/109-05 מנדלבאום נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לב 427, 430 (1997)}.

בכדי לפרש את המונחים שבהוראת סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי יש להיעזר בהגדרות שבהוראות חוק הפיקוח על המעונות, התשכ"ה-1965 (להלן: "חוק הפיקוח") והתקנות שהותקנו מכוחו.

כן יש לתת משקל לסיווג המוסד על-ידי מנגנון הפיקוח הפועל מכוח חוק הפיקוח והתקנות, בהתחשב בהיותו הגורם המומחה בעניין { דב"ע (ארצי) 05-8/98 המוסד לביטוח לאומי נ' פרידמן, פד"ע לב 295, 300 (1998)}.

סיווג בית אבות כ"מוסד סיעודי" כאשר מרבית דייריו, אף כי לא כולם, זקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים, אינו בלתי-סביר ותואם את לשון ההגדרה של מונח זה בחוק הביטוח הלאומי.

אין לראות כ"בלתי-סבירה" גישה של המוסד, לפיה בית אבות בפיקוח חייב ליתן שירותי סיעוד לדייריו, גם אם אינם מתגוררים במחלקת תשושים או במחלקה סיעודית.

במקרה כזה אכן יש מקום לבחון בחיוב את שלילת גמלת הסיעוד מדיירי אותו בית אבות שבפיקוח {עב"ל (ארצי) 178/08 המוסד לביטוח לאומי נ' שמוחה נזימה, פורסם באתר האינטרנט נבו (19.09.2010)}.
כאמור, סעיף 227 לחוק הביטוח הלאומי שולל את הזכות לגמלת סיעוד מ"מבוטח הנמצא במוסד סיעודי", ו"מוסד סיעודי" המוגדר כ"מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים".

חוק הביטוח הלאומי אינו מפנה להוראות חוק הפיקוח או לתקנות שהותקנו מכוחו, ולא נקבע כי בית אבות בפיקוח הוא בגדר "מוסד סיעודי".

אכן, לצורך פרשנות הוראות סעיפים 223 ו- 227 לחוק הביטוח הלאומי ניתן להיעזר בהוראות חוק הפיקוח ותקנות הפיקוח וכן, ניתן להסתמך על סיווג בית אבות (או מחלקה בבית האבות) על-ידי מנגנון הפיקוח שהוקם מכוח חוק הפיקוח.

אולם, אין בזיקה זו בין הוראות חוק הביטוח הלאומי לבין הוראות חוק הפיקוח ותקנות הפיקוח כדי להביא למסקנה שלפיה די בעובדה שהמבוטח מתגורר בבית אבות בפיקוח על-מנת לשלול את זכאותו לגמלת סיעוד, ולפטור את המוסד לביטוח לאומי מלבחון בכל מקרה לגופו אם המבוטח מתגורר ב"מוסד סיעודי" או ב"מחלקה סיעודית" כהגדרתם בחוק.

על-כך שלא כל "בית אבות בפיקוח" הוא בגדר "מוסד סיעודי" או "מחלקה סיעודית" ניתן ללמוד מתקנות הפיקוח עצמן.

ראשית, כעולה משם התקנות - תקנות הפיקוח על מעונות (תנאי המגורים וטיפול בזקנים עצמאיים ותשושים), התשס"א-2001 - הן חלות גם על בתי אבות בהם מתגוררים קשישים עצמאיים, ואכן בסעיף 1 לתקנות הפיקוח "זקן" מוגדר כ"זקן עצמאי" או "זקן תשוש".

מכאן, בית אבות בפיקוח אינו בהכרח מקום בו "מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים", ומתגוררים בו גם זקנים עצמאיים.
שנית, מהתקנות עצמן עולה כי יש אבחנה ברורה בין "בית אבות בפיקוח" לבין "מוסד סיעודי" או "מחלקה סיעודית".

כך, בתקנה 25 לתקנות הפיקוח נקבע כי במעון שבו מאה זקנים ויותר, תהיה "מחלקה לזקנים סיעודיים", וכי המחלקה הסיעודית במעון "טעונה רישיון משרד הבריאות". עוד נקבע בתקנה 26 לתקנות הפיקוח כי למעון, דהיינו לבית האבות בפיקוח, יתקבל רק "זקן עצמאי או תשוש" ולא יתקבל לבית האבות בפיקוח "זקן סיעודי אלא למחלקה הסיעודית שבו".

הנה-כי-כן, מתקנות הפיקוח עצמן ניתן ללמוד כי בית אבות בפיקוח אינו בגדר מוסד סיעודי, וככל שיש בבית אבות בפיקוח "מחלקה סיעודית", מדובר במחלקה נפרדת, הטעונה בנוסף לרישיון מכוח חוק הפיקוח רישיון מאת משרד הבריאות.

לפיכך, על המוסד לביטוח לאומי לבחון בכל מקרה לגופו אם המבוטח מתגורר ב"מוסד סיעודי" או ב"מחלקה סיעודית" כהגדרתם בסעיף 223 לחוק {עב"ל 33417-10-12 דפליציה גורה נ' המוסד לביטוח לאומי, תק-אר 2013(1), 397(2013)}.

3. הגדרת בית אבות כ"מוסד סיעודי"
ב- דב"ע 05-7/98 {המוסד לביטוח לאומי נ' אידה פרידמן, תק-אר 98(4), 166 (1998)} ערער המוסד לביטוח לאומי על קביעת בית-הדין האיזורי כי המשיבה זכאית לגמלת סיעוד.

המוסד לביטוח לאומי הפסיק לשלם למשיבה גמלת סיעוד בנימוק שהמשיבה מתגוררת ב"מוסד סיעודי".

המשיבה, באמצעות בתה, השיגה על החלטה זו בתביעה שהגישה לבית-הדין האיזורי.

בבית-הדין האיזורי טען המוסד לביטוח לאומי, כי בית האבות בו מתגוררת המשיבה, הוא "מוסד סיעודי", ולכן נשללה זכאות המשיבה לגמלת סיעוד.

בית-הדין האיזורי קבע שעל-פי תעודת עובד ציבור שהמציא המוסד לביטוח לאומי, התגוררו בבית האבות מספר דיירים תשושים המקבלים גמלת סיעוד, ומכאן שבית האבות אינו "מוסד סיעודי", שאם-לא-כן היתה נשללת גמלת הסיעוד מכל דייריו. לאור דברים אלה קבע בית-הדין האיזורי, כי המשיבה זכאית לגמלת סיעוד.

לטענת המוסד לביטוח לאומי, כי נכון למועד בו נשללה גמלת הסיעוד מהמשיבה, היה בית האבות בגדר "מוסד סיעודי", ולכן בדין נשללה גמלת הסיעוד מן המשיבה, אשר התגוררה באותה עת בבית האבות.

בתה של המשיבה טענה, כי בידיה מסמכים מתאריכים שונים המצביעים על-כך שבית האבות אינו "מוסד סיעודי". כמו-כן טענה בתה של המשיבה, כי המשפחה מממנת בעצמה את מגורי אימה בבית האבות, וכי אימה זקוקה לסיוע הזולת עקב תפקודה המוגבל.

בית-הדין קבע כי, סעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי מגדיר "מוסד סיעודי" בזו הלשון: "מוסד סיעודי או מחלקה סיעודית שבהם מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש, או תשושים".

בבית האבות אין מחלקות נפרדות לעצמאים ותשושים, או במילים אחרות אין "מחלקה סיעודית", יש בו גם דיירים עצמאיים וגם דיירים תשושים. ישנן תקופות שבהם רוב דיירי בית האבות הם עצמאיים וישנן תקופות שרובם תשושים.

סיווג בית אבות כ"מוסד סיעודי", כאשר מרבית דייריו, אף כי לא כולם, זקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים, אינו בלתי-סביר ותואם את לשון ההגדרה של מונח זה בחוק הביטוח הלאומי.
חזקה על מוסד בו מוחזקים ומטופלים תשושים, שהוא בנוי ליתן אותם שירותי סיעוד המוענקים לזכאי לגמלת סיעוד בביתו.

גמלת הסיעוד מיועדת למתן טיפול אישי למבוטח הזכאי לה בביתו, במקום מגוריו ולא "במוסד סיעודי", גם אם מימן המבוטח בעצמו את כל עלות מגוריו באותו מוסד.

בסופו-של-דבר, קבע בית-הדין כי ערעור המוסד לביטוח לאומי על קביעת בית-הדין האיזורי לפיה זכאית המשיבה לגמלת סיעוד מתקבל.

שכן, לאור השינויים התדירים בהרכב הדיירים בבית האבות והקשר בין נתון זה והזכאות לגמלת סיעוד יש לבחון לעיתים קרובות האם ניתן לסווג את בית האבות כ"מוסד סיעודי", ועל-פי בחינה זו יש לקבוע מדי פעם את זכאות המשיבה לגמלת סיעוד.

ב- ב"ל 10014-10 {הנובר נ' בטוח לאומי-סניף ירושלים, פורסם באתר האינטרנט נבו (23.01.12)}, המוסד לביטוח לאומי דחה את בקשתה של הנתבעת לקבלת גמלת סיעוד משום שהתובעת מתגוררת לטענתו ב"מוסד סיעודי".

הדיון נסב אודות קביעת המוסד לביטוח לאומי כי בית האבות הנו "מוסד סיעודי".

התובעת, מתגוררת בבית אבות בעל רישיון לניהול מעון ורישיון לניהול מחלקת פנימית-גריאטרית.

בבית האבות שלוש מחלקות: עצמאים, תשושים וסיעודיים. התובעת סיעודית, מעסיקה מטפלת פרטית ומאושפזת בבית האבות במחלקת העצמאים ואינה זכאית לפי ההסכם עם בית האבות לשירותי סיעוד.

המוסד לביטוח לאומי אינו משתתף בעלות שירותי הסיעוד הניתנים לתובעת. התובעת הגישה תביעה לגמלת סיעוד אך זו נדחתה על אתר בנימוק שבית האבות הינו "מוסד סיעודי" כאמור בסעיף 327(א) לחוק הביטוח הלאומי.

בית-הדין דחה את התביעה ופסק כי סעיף 227 לחוק הביטוח הלאומי, קובע כי מבוטח הנמצא במוסד סיעודי לא יהיה זכאי לגמלת סיעוד.

גמלת הסיעוד נועדה למתן טיפול סיעודי למבוטח הזכאי לה בביתו, ולא במוסד סיעודי.

בית-הדין קבע כי יש לפרש את הגדרת "מוסד סיעודי" שבחוק בזיקה להגדרות של המונחים "זקן עצמאי", "זקן תשוש" ו"זקן סיעודי" שבתקנות הפיקוח על מעונות.

עוד ציין בית-הדין כי לעניין זה נקבע ב- דב"ע 05-7/98 {המוסד לביטוח לאומי נ' אידה פרידמן, פורסם באתר האינטרנט נבו (07.12.98)}, מבחן כמותי לפיו בית אבות הנו "מוסד סיעודי" כאשר מרבית דייריו הם סיעודיים או תשושים.

ב- ב"ל (נצ') 2440/02 {רחל שוורץ נ' המוסד לביטוח לאומי, פורסם באתר האינטרנט נבו (14.01.03)} המחלוקת בין הצדדים בשאלה האם המקום שבו התגוררה התובעת היה בגדר "מוסד סיעודי", כמוגדר בסעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי.

התובעת, לקתה באירוע מוחי, ומאז נזקקה לעזרה בביצוע פעולות היום-יום. התובעת תבעה וקיבלה מהמוסד לביטוח לאומי גמלת סיעוד בשיעור של 100% לתקופה בה התגוררה בדירתה.

התובעת עברה להתגורר בחדר מחדרי החולים בקיבוץ, הנמצא סמוך למוסד סיעודי שהקיבוץ מפעיל.

בין התובעת לבין הקיבוץ נחתם חוזה שכירות במסגרתו הוגדרה התובעת כמטופלת במסגרת הרפואית שהקיבוץ מקיים "לטיפול בקשישים חולים עצמאיים". בין הצדדים הוסכם כי החדר שבו התגוררה התובעת איננו מאושר על-ידי משרד הבריאות ואיננו מצוי בפיקוחו.

התובעת שילמה לקיבוץ בעבור מגורים, ארוחות, שירותי ניקיון וכביסה, חשמל ומים, תחזוקת החדר ושירותי בריאות זאת בהתאם לחוזה שנחתם בין הצדדים.

משהחמיר מצבה של התובעת, אושפזה במוסד הסיעודי של הקיבוץ {הנמצא סמוך לחדר שבו התגוררה קודם לכן}.

בית-הדין קבע כי השוואה בין השירותים שהתובעת קיבלה לפי החוזה לבין השירותים שהיה עליה לקבל אילו היה מדובר במוסד סיעודי, מלמדת שאין לראות את אותו חדר כחלק מהמוסד הסיעודי.

עוד נקבע כי קיימת זיקה בין הגדרת מוסד סיעודי לבין הוראות חוק הפיקוח על מעונות ותקנותיו. החדר שבו התגוררה התובעת, אינו עונה על התנאים שהיו אמורים להיות בו אילו היה בגדר "מוסד סיעודי".

החדר לא היה בפיקוח משרד הבריאות. עוד לא הוכח, כי החדר שבו התגוררה התובעת הוא אחד מביתני המוסד הסיעודי. בנוסף, לא נטען כי המבנה והמתקנים בחדר תואמי לנדרש ממוסד סיעודי.

המגורים בהם התגוררה התובעת בתחילה, דומים יותר למגורים בקהילה מאשר לשהות במוסד. לא נטען שהתובעת היתה בקשר עם מטופלים אחרים ששהו במוסד הסיעודי של הקיבוץ, הוכח כי היחסים בין התובעת לבין הקיבוץ, לגבי אותו חדר, היו למעשה, יחסים של שכירות.

בשל הטעמים האמורים לעיל, קבע בית-הדין שנכון יהיה לקבוע שמגוריה של התובעת בחדר בקיבוץ לא היו בגדר שהות במוסד סיעודי.

סבא - ייסטהו - ייס - מתת - האל

הפרקים שבספר:

גמלאות סייג לזכאות (סעיף 227 לחוק)